多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是常見(jiàn)的生殖內分泌代謝性疾病，會(huì )影響女性生育力，臨床表現高度異質(zhì)，治療也個(gè)性化。今天給大家總結2018版《多囊卵巢綜合征中國診療指南》。

多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是常見(jiàn)的生殖內分泌代謝性疾病，嚴重影響患者的生命質(zhì)量、生育及遠期健康，臨床表現呈現高度異質(zhì)性，診斷和治療仍存在爭議，治療方法的選擇也不盡相同。

診斷依據

一、病史詢(xún)問(wèn)

現病史：患者年齡、就診的主要原因、月經(jīng)情況[如有月經(jīng)異常應仔細詢(xún)問(wèn)異常的類(lèi)型（稀發(fā)、閉經(jīng)、不規則出血），月經(jīng)情況有無(wú)變化，月經(jīng)異常的始發(fā)年齡等]、婚姻狀況、有無(wú)不孕病史和目前是否有生育要求。

一般情況：體質(zhì)量的改變（超重或肥胖患者應詳細詢(xún)問(wèn)體質(zhì)量改變情況）、飲食和生活習慣。

既往史：既往就診的情況、相關(guān)檢查的結果、治療措施及治療效果。

家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過(guò)多的病史，以及女性親屬的月經(jīng)異常情況、生育狀況、婦科腫瘤病史。

二、體格檢查

全身體格檢查：身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、乳房發(fā)育、有無(wú)擠壓溢乳、體毛多少與分布、有無(wú)黑棘皮征、痤瘡。婦科檢查：陰毛分布及陰蒂大小。

高雄激素的主要臨床表現為多毛，特別是男性型黑粗毛，但需考慮種族差異，漢族人群常見(jiàn)于上唇、下腹部、大腿內側等，乳暈、臍部周?chē)梢?jiàn)粗毛也可診斷為多毛。相對于青春期痤瘡，PCOS患者痤瘡為炎癥性皮損，主要累及面頰下部、頸部、前胸和上背部。

三、盆腔超聲檢查

多囊卵巢(polycysticovarianmorphology,PCOM)是超聲檢查對卵巢形態(tài)的1種描述。PCOM超聲相的定義為：1側或雙側卵巢內直徑2～9mm的卵泡數≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10ml（卵巢體積按0.5×長(cháng)徑×橫徑×前后徑計算）。

超聲檢查前應停用性激素類(lèi)藥物至少1個(gè)月。稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑>10mm或有黃體出現，應在以后的月經(jīng)周期進(jìn)行復查。無(wú)性生活者，可選擇經(jīng)直腸超聲檢查或腹部超聲檢查，其他患者應選擇經(jīng)陰道超聲檢查。

PCOM并非PCOS患者所特有。正常育齡期婦女中20%～30%可有PCOM，也可見(jiàn)于口服避孕藥后、閉經(jīng)等情況時(shí)。

四、實(shí)驗室檢查

1.高雄激素血癥：血清總睪酮水平正常或輕度升高，通常不超過(guò)正常范圍上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮（DHEA）、硫酸脫氫表雄酮水平正常或輕度升高。

2.抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone,AMH）水平較正常明顯增高。

3.其他生殖內分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素（PRL）水平輕度增高。

4.代謝指標的評估：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），測定空腹血糖、服糖后2h血糖水平；空腹血脂指標測定；肝功能檢查。

5.其他內分泌激素：酌情選擇甲狀腺功能、胰島素釋放試驗、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）、17-羥孕酮測定。

診斷標準

一、育齡期及圍絕經(jīng)期PCOS的診斷

根據2011年中國PCOS的診斷標準，采用以下診斷名稱(chēng)：

1.疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列2項中的1項：（1）高雄激素臨床表現或高雄激素血癥；（2）超聲下表現為PCOM。

2.確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定PCOS的診斷。

二、青春期PCOS的診斷

對于青春期PCOS的診斷必須同時(shí)符合以下3個(gè)指標，包括：

（1）初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續至少2年或閉經(jīng)；

（2）高雄激素臨床表現或高雄激素血癥；

（3）超聲下卵巢PCOM表現。同時(shí)應排除其他疾病。

三、排除診斷

排除其他類(lèi)似的疾病是確診PCOS的條件。

（一）高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷

1.庫欣綜合征：是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征。約80%的患者會(huì )出現月經(jīng)周期紊亂，并常出現多毛體征。

2.非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生（NCCAH）：占高雄激素血癥女性的1%～10%。

3.卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤：患者快速出現男性化體征，血清睪酮或DHEA水平顯著(zhù)升高，如血清睪酮水平高于5.21～6.94nmol/L（即150~200ng/dl）或高于檢測實(shí)驗室上限的2.0~2.5倍。可通過(guò)超聲、MRI等影像學(xué)檢查協(xié)助鑒別診斷。

4.其他：藥物性高雄激素血癥須有服藥史。特發(fā)性多毛有陽(yáng)性家族史，血睪酮水平及卵巢超聲檢查均正常。

（二）排卵障礙的鑒別診斷

1.功能性下丘腦性閉經(jīng)：通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相當于或低于早卵泡期水平，無(wú)高雄激素血癥，在閉經(jīng)前常有快速體質(zhì)量減輕或精神心理障礙、壓力大等誘因。

2.甲狀腺疾病：根據甲狀腺功能測定和抗甲狀腺抗體測定可診斷。建議疑似PCOS的患者常規檢測血清促甲狀腺素（TSH）水平及抗甲狀腺抗體。

3.高PRL血癥：血清PRL水平升高較明顯，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現，垂體MRI檢查可能顯示垂體占位性病變。

4.早發(fā)性卵巢功能不全（POI）：主要表現為40歲之前出現月經(jīng)異常（閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)）、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素缺乏。

治療原則

PCOS病因不明，無(wú)有效的治愈方案，以對癥治療為主，且需長(cháng)期的健康管理。

一、治療目的

由于PCOS患者不同的年齡和治療需求、臨床表現的高度異質(zhì)性，因此，臨床處理應該根據患者主訴、治療需求、代謝改變，采取個(gè)體化對癥治療措施，以達到緩解臨床癥狀、解決生育問(wèn)題、維護健康和提高生命質(zhì)量的目的。

二、治療方法

（一）生活方式干預

生活方式干預是PCOS患者首選的基礎治療，尤其是對合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干預應在藥物治療之前和(或)伴隨藥物治療時(shí)進(jìn)行。生活方式干預包括飲食控制、運動(dòng)和行為干預。生活方式干預可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量。

1.飲食控制：飲食控制包括堅持低熱量飲食、調整主要的營(yíng)養成分、替代飲食等。監測熱量的攝入和健康食物的選擇是飲食控制的主要組成部分。長(cháng)期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。改變不良的飲食習慣、減少精神應激、戒煙、少酒、少咖啡。醫師、社會(huì )、家庭應給予患者鼓勵和支持，使其能夠長(cháng)期堅持而不使體質(zhì)量反彈。

2.運動(dòng)：運動(dòng)可有效減輕體質(zhì)量和預防體質(zhì)量增加。適量規律的耗能體格鍛煉（30min/d，每周至少5次）及減少久坐的行為，是減重最有效的方法。應予個(gè)體化方案，根據個(gè)人意愿和考慮到個(gè)人體力的限度而制定。

3.行為干預：生活方式干預應包含加強對低熱量飲食計劃和增加運動(dòng)的措施依從性的行為干預。行為干預包括對肥胖認知和行為兩方面的調整，是在臨床醫師、心理醫師、護士、營(yíng)養學(xué)家等團隊的指導和監督下，使患者逐步改變易于引起疾病的生活習慣（不運動(dòng)、攝入酒精和吸煙等）和心理狀態(tài)（如壓力、沮喪和抑郁等）。行為干預能使傳統的飲食控制或運動(dòng)的措施更有效。

（二）調整月經(jīng)周期

適用于青春期、育齡期無(wú)生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對于月經(jīng)稀發(fā)但有規律排卵的患者，如無(wú)生育或避孕要求，周期長(cháng)度短于2個(gè)月，可觀(guān)察隨診，無(wú)需用藥。

1.周期性使用孕激素：可以作為青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者的首選，也可用于育齡期有妊娠計劃的PCOS患者。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，其優(yōu)點(diǎn)是：不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕，更適合于青春期患者；對代謝影響小。缺點(diǎn)是無(wú)降低雄激素、治療多毛及避孕的作用。用藥時(shí)間一般為每周期10～14d。具體藥物有地屈孕酮（10~20mg/d）、微粒化黃體酮（100~200mg/d）、醋酸甲羥孕酮（10mg/d）、黃體酮（肌內注射20mg/d，每月3~5d）。推薦首選口服制劑。

2.短效復方口服避孕藥：短效復方口服避孕藥（combinedoralcontraceptive，COC）不僅可調整月經(jīng)周期、預防子宮內膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕，可作為育齡期無(wú)生育要求的PCOS患者的首選；青春期患者酌情可用；圍絕經(jīng)期可用于無(wú)血栓高危因素的患者，但應慎用，不作為首選。3~6個(gè)周期后可停藥觀(guān)察，癥狀復發(fā)后可再用藥（如無(wú)生育要求，育齡期推薦持續使用）。用藥時(shí)需注意COC的禁忌證。

3.雌孕激素周期序貫治療：極少數PCOS患者胰島素抵抗嚴重，雌激素水平較低、子宮內膜薄，單一孕激素治療后子宮內膜無(wú)撤藥出血反應，需要采取雌孕激素序貫治療。也用于雌激素水平偏低、有

生育要求或有圍絕經(jīng)期癥狀的PCOS患者。可口服雌二醇1～2mg/d（每月21～28d），周期的后10～14d加用孕激素，孕激素的選擇和用法同上述的“周期性使用孕激素”。對伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者可作為首選，既可控制月經(jīng)紊亂，又可緩解低雌激素癥狀，具體方案參照絕經(jīng)激素治療（MHT）的相關(guān)指南。

（三）高雄激素的治療

緩解高雄激素癥狀是治療的主要目的。

1.短效COC：建議COC作為青春期和育齡期PCOS患者高雄激素血癥及多毛、痤瘡的首選治療。對于有高雄激素臨床表現的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如乳房發(fā)育≥TannerⅣ級），如有需求也可選用COC治療。

2.螺內酯(spironolactone)：適用于COC治療效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。

（四）代謝調整

適用于有代謝異常的PCOS患者。

1.調整生活方式、減少體脂的治療：調整生活方式、減少體脂的治療是肥胖PCOS患者的基礎治療方案。基礎治療控制不好的肥胖患者可以選擇奧利司他口服治療以減少脂肪吸收。

2.二甲雙胍：為胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對葡萄糖的攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。

3.吡格列酮：常作為雙胍類(lèi)藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥選擇，常用于無(wú)生育要求的患者。

4.阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖藥。一般單用，或與其他口服降糖藥或胰島素合用。配合餐飲，治療胰島素依賴(lài)型或非依賴(lài)型糖尿病。

（五）促進(jìn)生育

1.孕前咨詢(xún)：PCOS不孕患者促進(jìn)生育治療之前應先對夫婦雙方進(jìn)行檢查，確認和盡量糾正可能引起生育失敗的危險因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質(zhì)量、戒煙酒、控制血糖血壓等，并指出減重是肥胖PCOS不孕患者促進(jìn)生育的基礎治療。在代謝和健康問(wèn)題改善后仍未排卵者，可予藥物促排卵。

2.誘導排卵：適用于有生育要求但持續性無(wú)排卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者。用藥前應排除其他導致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

3.腹腔鏡卵巢打孔術(shù)：腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（laparoscopicovariandrilling，LOD），不常規推薦，主要適用于CC抵抗、來(lái)曲唑治療無(wú)效、頑固性L(fǎng)H分泌過(guò)多、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進(jìn)行促性腺激素治療監測者。建議選擇體質(zhì)指數(BMI)≤34kg/m2、基礎LH>10U/L、游離睪酮水平高的患者作為L(cháng)OD的治療對象。LOD可能出現的問(wèn)題包括：治療無(wú)效、盆腔粘連、卵巢功能不全等。

4.體外受精-胚胎移植：體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS不孕患者的三線(xiàn)治療方案。PCOS患者經(jīng)上述治療均無(wú)效時(shí)或者合并其他不孕因素（如高齡、輸卵管因素或男性因素等）時(shí)需采用IVF治療。

（1）控制性卵巢刺激（controlledovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS是OHSS的高風(fēng)險人群，傳統的長(cháng)方案不作為首選。

①促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑（GnRH-antagonist）方案：在卵泡期先添加外源性促性腺激素，促進(jìn)卵泡的生長(cháng)發(fā)育，當優(yōu)勢卵泡直徑>12～14mm或者血清雌二醇>1830pmol/L（靈活方案），或促性腺激素使用后的第5或6天（固定方案）開(kāi)始添加GnRH拮抗劑直至“觸發(fā)（trigger）”日。為避免PCOS患者發(fā)生早發(fā)型和晚發(fā)型OHSS，GnRH拮抗劑方案聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）觸發(fā)，同時(shí)進(jìn)行全胚冷凍或卵母細胞冷凍是有效的策略。

②溫和刺激方案：CC+小劑量促性腺激素或來(lái)曲唑+小劑量促性腺激素，也可添加GnRH拮抗劑抑制內源性L(fǎng)H的上升，降低周期取消率。這類(lèi)方案也是PCOS可用的1種促排卵方案，適用于OHSS高危人群。

③GnRH-a長(cháng)方案：在前一周期的黃體中期開(kāi)始采用GnRH-a進(jìn)行垂體降調節同時(shí)在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的發(fā)育和hCG觸發(fā)會(huì )顯著(zhù)增加PCOS患者OHSS的發(fā)生率，建議適當降低促性腺激素用量，或小劑量hCG觸發(fā)（3000～5000U）以減少OHSS的發(fā)生。

（2）全胚冷凍策略：全胚冷凍可以有效避免新鮮胚胎移植妊娠后內源性hCG加重或誘發(fā)的晚發(fā)型OHSS。因此，為了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的發(fā)生率，全胚冷凍后行凍胚移植是1種安全有效的策略。但值得注意的是，凍胚移植可能增加子癇前期的潛在風(fēng)險。

5.體外成熟培養：未成熟卵母細胞體外成熟（invitromaturation，IVM）技術(shù)在PCOS患者輔助生殖治療中的應用仍有爭議。IVM在PCOS患者輔助生殖治療中的主要適應證為：（1）對促排卵藥物不敏感，如對CC抵抗、對低劑量促性腺激素長(cháng)時(shí)間不反應，而導致卵泡發(fā)育或生長(cháng)時(shí)間過(guò)長(cháng)。（2）既往在常規低劑量的促性腺激素作用下，發(fā)生過(guò)中重度OHSS的患者。

6.胰島素增敏劑在輔助生殖治療中的應用：推薦在PCOS患者輔助生殖治療過(guò)程中使用二甲雙胍。二甲雙胍目前在治療PCOS中的方案有：（1）單獨應用：適用于非肥胖的PCOS患者（BMI<30kg/m2）；（2）與CC聯(lián)合應用：適用于肥胖的PCOS患者；（3）與促性腺激素（hMG或rFSH）聯(lián)合應用；（4）與CC或促性腺激素聯(lián)合應用：適用于CC抵抗患者。

（六）心理疏導

由于激素紊亂、體形改變、不孕恐懼心理等多方面因素的聯(lián)合作用，PCOS患者的生命質(zhì)量降低，心理負擔增加。

心理疏導是借助言語(yǔ)的溝通技巧進(jìn)行心理泄壓和引導，從而改善個(gè)體的自我認知水平、提高其行為能力、改善自我發(fā)展的方法。在PCOS患者的臨床診療過(guò)程中，相關(guān)的醫務(wù)人員應在尊重隱私和良好溝通的基礎上，評估其心理狀態(tài)并積極引導，調整、消除患者的心理障礙，并在必要時(shí)結合實(shí)際情況，通過(guò)咨詢(xún)指導或互助小組等形式給予患者合理的心理支持及干預，尤其是對于有暴飲暴食、自卑、有形體擔憂(yōu)的肥胖PCOS患者。

（七）中西醫結合治療

近30多年來(lái)，中醫研究資料認為，PCOS主要是腎-沖任-胞宮之間生克制化關(guān)系失調，其病機與肝、腎、脾三臟功能失調及痰濕、血瘀密切相關(guān)。目前對PCOS尚無(wú)統一的診斷及辨證分型標準。主要采取臟腑辨證為主，根據其兼證不同辨證分型，分為腎虛痰實(shí)、腎虛血瘀、腎虛或腎虛兼血瘀痰阻、腎虛兼肝膽郁熱、肝火旺、痰實(shí)、脾腎陽(yáng)虛夾痰和脾腎陰虛兼郁等不同證型。治療上，采用預防、治療相結合，辨證辨病相結合的方法，將中醫、西醫治療作用的特點(diǎn)有機結合進(jìn)行治療。

治療方法主要有：

（1）中醫辨證分型治療：以辨病與辨證結合的中醫基礎理論為依據進(jìn)行中醫辨證、中藥序貫周期治療，選方用藥上以補腎調經(jīng)、疏肝清熱、化痰通絡(luò )、活血祛瘀等為主；

（2）中醫專(zhuān)方專(zhuān)藥治療：在辨證的基礎上選用經(jīng)典方劑如六味地黃丸合蒼附導痰丸、左歸飲合二仙湯、四逆散和四物湯、啟宮丸、龍膽瀉肝湯、葆癸膠囊等治療；

（3）中醫的其他療法結合西醫治療：使用針刺促排、艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷等配合治療。