一、醫案實(shí)錄

　　患兒楊某某，女，1歲。因食欲旺盛、消谷善饑、夜不能寐一年前來(lái)就診。于2016年2月開(kāi)始出現多食易饑表現，喜食蛋糕等甜食，但過(guò)食則容易臍周腹痛而夜不能寐、情緒激動(dòng)煩躁，偶見(jiàn)四肢少量小紅疹，平日除多食易饑之外，急躁易怒、外出游玩多要家長(cháng)背抱。西醫檢查：超聲提示有少量腸道脹氣，其他各項均無(wú)明顯異常。多方求治效微。

　　初診（2017年4月22日）：腹部臍周脹滿(mǎn)、夜不能寐，飲食偏嗜，易怒、磨牙，身體四肢偶見(jiàn)紅色少量癢疹，口有異味，大便干，排便難，面色偏青泛黃，體型偏瘦，不語(yǔ)，舌紅苔少、脈沉細，指紋淡紫。辨證：肝氣橫逆、胃強脾虛。治以疏肝健脾，調和營(yíng)衛。處以銀臺芍六君子湯加味；銀柴胡6g，臺烏4g，白芍6g，太子參8g，白術(shù)8g、茯苓6g、炙甘草4g、化橘紅3g、京半夏5g、木香4g，白豆蔻4g，炒麥芽6g，焦山楂6g、神曲6g，炒雞內金5g，火麻仁4g，大棗3g，徐長(cháng)卿5g，千里光5g。五劑，劑型為中藥免煎顆粒，每劑分為4袋，3次/日，每次服用1袋，餐后1小時(shí)10ml溫開(kāi)水沖服。

　　二診（2017年4月29日）：患兒睡眠時(shí)長(cháng)增加，磨牙次數減少，身上已無(wú)癢疹。但食欲較之前大增，且性急易怒，大便軟，略有不成形，舌淡苔少。說(shuō)明肝氣有所舒，但胃火偏盛，消谷善饑。仍用銀臺芍六君子湯，去上方健脾消食、祛風(fēng)止癢之藥，變化處方為：銀柴胡6g，臺烏4g，白芍6g，太子參8g，白術(shù)8g、茯苓6g、炙甘草4g、化橘紅3g、京半夏5g、炒棗仁6g，合歡花6g，淮山藥6g，藿香6g，佩蘭5g，公丁香1.5g。三劑，囑四日后再來(lái)復診。

　　三診（2017年5月2日）：患兒食欲稍減，睡眠時(shí)間較前增加，已無(wú)磨牙，但仍容易食過(guò)量腹痛，仍有性急易怒癥狀，說(shuō)明藥已中的。守上方，更服3劑，四日后再來(lái)復診。

　　四診（2017年5月6日）：患兒食欲稍減，情緒急躁易怒有所緩，每晚睡眠時(shí)間稍好轉，但對于難以消化的食物仍有食后臍周疼痛癥狀，大便軟，舌淡苔少。守上方，更服3劑，四日后再來(lái)復診。

　　五診（2017年5月9日）：患兒食欲稍減，每晚睡眠時(shí)間增加，但日間睡眠易醒，已無(wú)食后臍周疼痛癥狀，情緒急躁易怒減輕，大便軟，舌淡苔少，患兒母親自述患兒開(kāi)始有味覺(jué)、知藥味，精神轉好，體力有增加，能連續在小區里自行游玩3小時(shí)。守上方，加防風(fēng)6g，薏苡仁10g,大棗6g，芡實(shí)8g，2劑，四日后再來(lái)復診。

　　二、證治機理

　　《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰“二陽(yáng)結謂之消，三陽(yáng)結謂之隔”。綜合患兒體質(zhì)、癥狀、舌脈的情況，辯證為：胃強脾弱，肝脾不調。處以銀臺芍六君子湯加味以健脾益胃、疏肝理氣。效果明顯。六君子湯在益氣健脾、和胃燥濕，用之治療脾虛泄瀉很好理解，而用之治療胃強脾弱的消谷善饑，雖然有”贏(yíng)而益之”之虞，卻又在情理之中。本案主要病位在胃。中醫認為胃主受納腐熟，其氣以通降為順，是為“水谷之海”。脾與胃以膜相連，互為表里，“脾主為胃行其津液”，共同完成飲食物的消化吸收及其水谷精微的輸布，以化生氣血滋養全身，故合稱(chēng)“后天之本”，共為氣血生化之源。作為胃本腑的病機變化，其虛者表現為胃氣、胃陽(yáng)、胃陰的不足；其實(shí)者，多表現為胃熱、食積及瘀血等。在本醫案中表現出來(lái)的胃腑病機為：胃熱熾盛，“熱”與“火”同類(lèi)，胃熱熾盛，郁而化火，即是胃火。胃熱胃火，常由以下四種原因導致：一、外邪入侵；二、飲食失節；三、氣瘀痰食，郁而化火生熱。四、肝膽之火，橫逆犯胃。而本病案的根本病因病機則可以概括為：肝膽之火，橫逆犯胃加之飲食不節導致的胃熱，并發(fā)展為胃的功能亢進(jìn)，出現胃中嘈雜，消谷善饑。而本病案的根本病因則是肝火。肝火為肝臟機能亢進(jìn)，故其病機特點(diǎn)可表現出熱性及沖逆諸病癥。正如《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄·治肝三十法》所說(shuō):“肝火潘灼，游行于三焦，一身上下內外皆能為病，難以枚舉。如目紅顴赤、痙厥狂躁、淋秘瘡瘍、善饑煩渴、嘔吐不寐、上下血溢皆是。”而肝火犯胃則可癥見(jiàn)脘脅脹痛、吞酸嘈雜、煩躁易怒、暖氣呃逆。最后在本病案中的脾虛表現，則是胃熱熾盛、消谷善饑的結果，《脾胃論·飲食傷脾論》又云：“飲食自倍，腸胃乃傷’，……胃既傷則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿(mǎn)，兀兀欲吐而惡食，或為饗泄，或為腸澼，此胃傷脾亦傷明矣。”由此可見(jiàn)患兒食不知味實(shí)乃胃氣損傷的表現。最后在本病案中的脾虛表現，則是胃熱熾盛、消谷善饑的結果，《脾胃論·脾胃勝衰》所云:“飲食不節則胃病，……胃既病，則脾無(wú)所稟受。”細論此脾虛應屬于脾陰虛，《靈樞·五邪篇》“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。”脾陰虛則會(huì )導致身體失于滋養，引起全身臟腑功能低下。表現為面部失于滋養而見(jiàn)面色萎黃無(wú)華；形體失于滋養而見(jiàn)形、四肢乏力;心神失于陰血滋養而見(jiàn)神疲倦怠、困倦嗜臥。官竅失于滋養而見(jiàn)皮膚干燥、鼻干唇燥、毛發(fā)脫落或憔悴。

　　以上為本病案基本病機，其實(shí)若以成人而論并無(wú)異常。但對于一個(gè)1歲零4個(gè)月的嬰幼兒而言，此證候的出現實(shí)屬罕見(jiàn)，因為小兒本是稚陰稚陽(yáng)之體，生長(cháng)發(fā)育迅速，尤其表現出脾常不足的生理特點(diǎn).加之小兒飲食不知自節。因此常為飲食所傷，易患嘔吐、泄瀉、積滯、腹痛、厭食、疳病等病證，消谷善饑則較少見(jiàn)。

　　本病治法為疏肝理氣、健脾和胃為主。條達肝氣以消肝氣橫逆亂行；健脾益脾陰，以和胃為最終目的。《幼幼集成·消渴證治》中認為“多食善饑為中消，胃熱也;……雖為火盛水衰之證，然由虛熱者多，實(shí)熱者少。若作有余治之，誤之甚矣。”故本病治法考慮到小兒的稚陰稚陽(yáng)的生理故不能以清瀉治法療之。

　　本病方藥選用從始至終都以“銀臺芍六君子湯”為主方——六君子湯與銀柴胡、烏藥、白芍。六君子湯始見(jiàn)于《醫學(xué)正傳》卷3引《局方》，從其組成及命名來(lái)看。顯然由四君子湯加化橘紅（陳皮）、京半夏（半夏）而成。明代·薛己在《外科發(fā)揮》卷5中對其作了進(jìn)一步的補充:“一切脾胃不健，或胸脆不利，飲食少思，或作嘔，或食不化，或膨脹，大便不實(shí)，面色萎黃，四肢倦怠”，明確指出本方為治療“一切脾胃不健”而設。銀柴胡，清虛熱，除肝熱。烏藥，行氣止痛，溫腎散寒。白芍，養血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)。上藥和六君子湯相合，諸藥共奏疏肝解熱、健脾燥濕化痰之功。另外在多次復診的過(guò)程中，恩師杜光明主任在臨證變化的過(guò)程中，不斷加減變化的單味中藥和成對中藥，也是很值得學(xué)習與借鑒，如：在初診患兒身局部有紅疹，所用的徐長(cháng)卿、千里光，在臨床實(shí)踐中對于祛風(fēng)止癢、清熱解毒確有實(shí)效。而炒酸棗仁、合歡花的運用則是健脾疏肝，安神助眠的常用藥，能有效增加本病案患兒的睡眠時(shí)長(cháng)，使全身之血回流肝臟而濡養肝陰，退肝熱。另外，淮山藥、藿香、佩蘭等藥的使用則是益脾陰、化濕、清口氣的有效辦法。這些方藥其實(shí)都對于本病的標與本的深層次理解與融會(huì )貫通兼顧，《內經(jīng)》有曰：“知標本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當。未知標本，是謂妄行。”這也是本病治之得效的根本方法論。

　　縱觀(guān)本病案五次診療記錄，恩師杜光明對于臨床比較罕見(jiàn)小兒胃強脾弱的消谷善饑證，知常達變、以簡(jiǎn)馭繁、標本兼顧，從臟腑氣血入手，緊抓肝脾胃氣機不和之主要矛盾，以銀臺芍六君子湯為主方加減變化，收效明顯。用疏肝理氣健脾之法來(lái)化解胃熱熾盛并行之有效，理法玄妙，啟迪良多。今輯錄此案，望與同道共參，如有謬誤，請多加指正。