使用苯二氮?之前，務(wù)必了解這些事實(shí)

2018-05-29 來(lái)源：醫脈通精神科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：一個(gè)很重要的提醒是，臨床中很多患者習慣按需使用苯二氮?，但此舉可能加重患者逃避性的行為模式，長(cháng)期而言可能強化焦慮及依賴(lài)傾向。因此，建議在固定時(shí)間規律使用苯二氮?，而非按需使用。

長(cháng)期以來(lái)，苯二氮?類(lèi)藥物（以下簡(jiǎn)稱(chēng)「苯二氮?」）一直是治療焦慮的主力軍。此類(lèi)藥物通過(guò)正性變構調節GABAA受體增強GABA的抑制效應，降低神經(jīng)元興奮性，進(jìn)而產(chǎn)生鎮靜作用。大部分苯二氮?起效較快，但具體藥物的半衰期存在差異，如表1。此外，苯二氮?還可用于治療多種非精神科疾病，如表2。

毫無(wú)疑問(wèn)，苯二氮?的臨床優(yōu)勢及劣勢并存。然而，目前臨床普遍存在兩種現象，即不恰當地選擇及過(guò)度使用苯二氮?，以及將此類(lèi)藥物「妖魔化」而刻意避諱。在這一背景下，一項發(fā)表于2月CurrentPsychiatry的文章中，來(lái)自美國的研究者圍繞苯二氮?的臨床合理應用給出了建議。以下為主要內容：

盡管苯二氮?在臨床中有很多用武之地，但其治療中伴發(fā)的風(fēng)險也應給予正視。以下對苯二氮?部分突出的臨床風(fēng)險，容易出現副作用的高危人群，以及如何合理處方此類(lèi)藥物進(jìn)行簡(jiǎn)要探討。

風(fēng)險及問(wèn)題

濫用及成癮

濫用及成癮潛力可能是苯二氮?最為人所熟知的風(fēng)險。美國精神醫學(xué)學(xué)會(huì )（APA）明確提到此類(lèi)藥物導致依賴(lài)的潛力，如覓藥及戒斷癥狀，原文如下：

持續使用時(shí)，所有苯二氮?類(lèi)藥物可在大部分人中造成生理依賴(lài)。

相比而言，高效價(jià)、半衰期較短的苯二氮?（如阿普唑侖）導致依賴(lài)、中毒及濫用的風(fēng)險更高。然而，長(cháng)效苯二氮?（如氯硝西泮）同樣存在上述風(fēng)險。因此，對于當前或既往存在物質(zhì)使用障礙的個(gè)體，除非用于治療戒斷癥狀，否則應避免使用苯二氮?，尤其是短效藥物。

治療其他精神障礙療效有限

盡管苯二氮?有助于緩解焦慮障礙患者的焦慮癥狀，但對于其他經(jīng)常伴有焦慮癥狀的精神障礙，苯二氮?不僅療效有限，甚至可能有害。

一個(gè)突出的例子是創(chuàng )傷后應激障礙（PTSD），苯二氮?的療效不僅不優(yōu)于安慰劑，長(cháng)期甚至可能加重癥狀。

針對強迫癥（OCD），苯二氮?即便可以暫時(shí)緩解部分患者的急性焦慮，其總體療效同樣存疑。

對于邊緣型人格障礙（BPD）患者，苯二氮?可能加重行為紊亂。

惡化軀體狀況

苯二氮?可能對患者原有的軀體問(wèn)題「火上澆油」。研究顯示，共病疼痛障礙的患者長(cháng)期使用苯二氮?時(shí)，對醫療服務(wù)的使用增加，且失能程度更高。此外，苯二氮?還可造成呼吸抑制，加重慢性阻塞性肺疾病（COPD），并升高肺炎的風(fēng)險。

妊娠及哺乳風(fēng)險

苯二氮?對于妊娠及哺乳期女性具有一定風(fēng)險。首先，妊娠期使用苯二氮?可升高胎兒重大畸形及唇腭裂風(fēng)險，還可導致新生兒精神不振、鎮靜及低體重。苯二氮?戒斷反應也可發(fā)生于新生兒中。此外，苯二氮?可進(jìn)入乳汁，導致嬰兒鎮靜。

老年人風(fēng)險尤高

老年人對苯二氮?的副作用尤其敏感。Beers老年人潛在不合理用藥標準（BeersCriteriaforPotentiallyInappropriateMedicationUse）明確反對為老年人處方苯二氮?。

苯二氮?可升高老年人跌倒及骨折風(fēng)險，而老年人的骨折可能致命。盡管尚存爭議，但目前一般認為苯二氮?可升高認知障礙及癡呆的風(fēng)險。然而，苯二氮?在老年人中的使用仍極為常見(jiàn)，其中很多患者是為了解決疼痛及焦慮障礙之外的問(wèn)題，如失眠。

升高死亡風(fēng)險

苯二氮?與用藥者死亡風(fēng)險的升高相關(guān)。例如，由于難以維持良好的位置感，用藥者發(fā)生機動(dòng)車(chē)交通事故的風(fēng)險顯著(zhù)升高。證據顯示，苯二氮?與自殺觀(guān)念及自殺行為風(fēng)險的升高相關(guān)。苯二氮?及阿片類(lèi)藥物是導致藥物過(guò)量中毒的前兩位原因，其中苯二氮?「貢獻」了31%的藥物過(guò)量死亡病例。

美國疾控中心建議，鑒于潛在的呼吸抑制致死風(fēng)險，反對聯(lián)用苯二氮?與阿片類(lèi)藥物。2016年8月，FDA要求阿片類(lèi)藥物與苯二氮?增加黑框警告，提示兩者聯(lián)用時(shí)可能發(fā)生呼吸抑制及死亡，并指出，若確需聯(lián)用上述兩種藥物，則應盡可能降低劑量及縮短使用時(shí)長(cháng)。

謹慎使用

首先，一些患者應盡可能避免使用苯二氮?，如表3。對于苯二氮?的適用人群，為降低濫用風(fēng)險，最好選擇作用時(shí)間相對較長(cháng)的藥物，以低劑量起始，使用最低有效劑量。

表3對苯二氮?風(fēng)險易感的高危人群

一個(gè)很重要的提醒是，臨床中很多患者習慣按需使用苯二氮?，但此舉可能加重患者逃避性的行為模式，長(cháng)期而言可能強化焦慮及依賴(lài)傾向。因此，建議在固定時(shí)間規律使用苯二氮?，而非按需使用。

在決定使用苯二氮?之前，應與患者充分討論此類(lèi)治療的潛在風(fēng)險，以及將來(lái)如何停用。若使用SSRIs時(shí)需聯(lián)用苯二氮?類(lèi)藥物，則應在SSRIs起效后盡早停用。應告知患者，若發(fā)現其存在濫用或娛樂(lè )性使用苯二氮?的情況，為了患者的健康著(zhù)想，這一治療可能會(huì )終止。此外，還有很多手段可用于治療焦慮障礙（如表4），甚至可以替代苯二氮?的治療地位，應加以考慮。

減停苯二氮?有時(shí)相當困難。首先，患者本人在主觀(guān)上可能對停藥持抗拒態(tài)度，而不合理的驟停則可能導致嚴重的戒斷癥狀。需要指出的是，苯二氮?的戒斷癥狀也可能致命。

計劃減停苯二氮?時(shí)，應與患者共同回顧與使用苯二氮?相關(guān)的風(fēng)險，并詢(xún)問(wèn)其當前的使用頻率。隨后，與患者討論減量方法，通常為每周或每?jì)芍軠p量10%-25%。對于停藥動(dòng)機較弱的患者，減量速度可以更慢，持續更長(cháng)時(shí)間，以及多次進(jìn)行討論。一旦開(kāi)始減量，應提前告知患者，這一過(guò)程中可能出現一定程度的反跳性焦慮和/或失眠。最后，若患者在減藥方面取得進(jìn)步，不要忘了祝賀。

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