甘露醇是我們臨床應用非常多的一種藥物，今天我們來(lái)看甘露醇在應用于降低顱內壓的一些問(wèn)題。

　　1、用藥時(shí)機

　　不推薦甘露醇用作預防腦水腫。

　　對甘露醇的使用時(shí)機還沒(méi)有統一的觀(guān)點(diǎn),還有待于大規模的前瞻性研究。醫學(xué)之聲小編翻閱了第八版內科學(xué)和第14版實(shí)用內科學(xué)說(shuō)道“甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，但應該注意防治不良反應，尤其是在使用較長(cháng)時(shí)間時(shí)，應注意觀(guān)察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。

　　2011年Helbok等回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內壓和有利于腦代謝。”并未提及活動(dòng)性出血時(shí)甘露醇的應用問(wèn)題。

　　隨著(zhù)CT和MRI的廣泛應用,發(fā)現血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。據溫冰濤d等《甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動(dòng)物實(shí)驗研究》結果顯示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴大的發(fā)生率;腦出血發(fā)病早期，尤其是24h內不宜盲目使用甘露醇，以免誘發(fā)血腫擴大，加重病情。

　　而一旦懷疑有活動(dòng)性出血,甘露醇的使用應十分謹慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后,可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大,從而促使血腫擴張或加重活動(dòng)性出血,導致臨床癥狀?lèi)夯?/p>

　　有人建議腦出血患者首次CT檢查后應采取積極的措施,維持患者的生命體征,嚴密觀(guān)察病情變化,24～48小時(shí)后復查CT。若病情及血腫大小均穩定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫。目前,對甘露醇的使用時(shí)機還沒(méi)有統一的觀(guān)點(diǎn),還有待于大規模的前瞻性研究。我們認為對腦出血患者甘露醇的應用時(shí)機,應考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個(gè)體化。

　　2、滴速問(wèn)題

　　滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會(huì )越好。然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能導致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過(guò)多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì )引起急性心肌梗死、腦梗塞。過(guò)快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內滴完。要根據每個(gè)患者的不同情況而定。

　　3、用量問(wèn)題

　　甘露醇作為降顱壓藥應用于臨床由來(lái)已久,但對其用藥劑量尚有爭論,目前有以下幾種觀(guān)點(diǎn)：

　　①使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。Wise等曾認為大劑量1.0g/kg為有效劑量,有效時(shí)間為4～6小時(shí)。用犬實(shí)驗,通過(guò)監測顱內壓發(fā)現甘露醇降顱內壓最佳劑量亦為1.0g/kg,但有效時(shí)間90～120分鐘。他們認為對重癥顱內壓升高的患者,如需要迅速有效地降低顱內壓時(shí),甘露醇劑量以1.0g/kg為宜,用藥時(shí)間應在120分鐘內重復給藥。但也有人認為,甘露醇的劑量最大只能達每6小時(shí)1g/kg,沒(méi)有必要再加大劑量或縮短用藥間隔,超過(guò)此劑量不能增加脫水作用,而只能增加副作用。

　　②有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。認為小劑量甘露醇降低顱內壓作用與大劑量相似,且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時(shí)發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀(guān)察均發(fā)現采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病,療效與大劑量相仿,且無(wú)毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg,以后每2小時(shí)給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過(guò)310mOsm/L,這種有規律和頻繁使用甘露醇,顱內壓變化較平穩。目前多數學(xué)者認為,急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害,大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容,利尿,擴張腎血管,對腎臟有保護作用,且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似,因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的。

　　③用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應增高。應根據患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125-250mlq4-8h。并要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并根據不同情況適當加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應優(yōu)選速尿。一部分動(dòng)物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無(wú)明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間。

　　4、使用多長(cháng)時(shí)間

　　一般7±3天，個(gè)別嚴重者14±3天

　　5、甘露醇的反跳機理及防范措施

　　甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h,分布容積(Vd)為426.79ml,藥物動(dòng)力學(xué)特性表現在體內消除快,分布不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明,腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透過(guò)血腦屏障,并在腦脊液中滯留,當血中甘露醇濃度降低時(shí),腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度,形成新的滲透梯度,從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。進(jìn)一步的研究發(fā)現,高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時(shí)后出現不同程度的反跳現象,測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L;而低劑量組(400mg/kg)無(wú)反跳現象,腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L,且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。

　　顱內高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí),劑量以400mg/kg,輸入速率不要超過(guò)50mg/(kg?min)為宜,這樣既可達到最佳降壓效果,又可防止腦壓反跳。