華法林預防房顫卒中：如何進(jìn)行劑量調整？

2017-03-20 來(lái)源：神經(jīng)時(shí)間標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素與華法林橋接：對疑為抗凝蛋白C/S缺乏癥的患者初始應用應行肝素低分子肝素與華法林橋接。但是一級預防是否常規應用肝素/低分子肝素糾正初期高凝狀態(tài)尚未明確。

　　華法林可有效預防與房顫相關(guān)的卒中發(fā)生。2/3由房顫引起的卒中可通過(guò)適當的抗凝治療如維生素K拮抗劑進(jìn)行預防（INR2～3）。對于具有一個(gè)以上中度危險因子的患者建議使用VKA抗凝治療。有研究指出，調整劑量的華法林能減少缺血性卒中，降低全因死亡率。值得注意的是，該研究中許多接受VKA治療的患者在卒中事件發(fā)生時(shí)未應用VKA或抗凝強度不足。

　　華法林的作用機制與用法

　　華法林是維生素K拮抗劑，可抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，但抑制作用產(chǎn)生的半衰期不同，分別為60h、6h、24h、40h。在華法林的應用過(guò)程中劑量等方面變異較大，40%的原因與遺傳因素有關(guān)，另外還包括體重、性別等因素。一般不推薦華法林基因檢測，但它對特殊病例（耐受劑量過(guò)大或過(guò)小的患者）具有一定指導意義，但意義不大。

　　國人華法林的平均維持劑量是2.98mg；≥75歲的患者華法林平均維持劑量（2.3mg）顯著(zhù)低于年齡＜75歲患者（3.02mg），而女性（2.2mg）小于男性（3.62mg）。

　　中國專(zhuān)家共識推薦，中國人的初始劑量建議為1～3mg，一般不建議給負荷劑量。中國人的維持劑量大約3mg，那么初始劑量也可給3mg。劉教授強調，如果患者為住院病人，那么起始劑量可給3mg，如果患者是門(mén)診病人，那么因其檢測頻率低，起始劑量應低于維持量（3mg）。

　　當患者不需要迅速抗凝時(shí)，可小劑量開(kāi)始逐漸調整，通常在2～4周達到目標范圍。下列情況下應適當降低初始劑量：1）門(mén)診使用，檢測不方便；2）老年和具有出血風(fēng)險的患者。

　　開(kāi)始華法林治療后，開(kāi)始后數日就需檢測INR，待穩定（連續兩次INR在2～3之間）后可以1周1次，再穩定后就兩周1次，一個(gè)月1次。目前指南建議最長(cháng)間期是一個(gè)月1次。

　　華法林應用初期高凝狀態(tài)

　　在華法林應用初期會(huì )有高凝狀態(tài)，有研究指出由試驗藥物轉為華法林治療的前30天栓塞風(fēng)險增加。對于新診斷的房顫患者，啟動(dòng)華法林抗凝治療的前30天卒中風(fēng)險較其后增加，峰值出現在應用華法林的3天內。

　　華法林也可通過(guò)抑制蛋白C、蛋白S產(chǎn)生促凝作用（6h達標），而它抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而產(chǎn)生的抗凝作用真正起效時(shí)間是在72h左右。從180多篇個(gè)案報道中，華法林致血栓/皮膚壞死，多數在治療初期3～5天，見(jiàn)于蛋白C/蛋白S缺乏癥。

　　處理對策：

　　血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素與華法林橋接：對疑為抗凝蛋白C/S缺乏癥的患者初始應用應行肝素/低分子肝素與華法林橋接。但是一級預防是否常規應用肝素/低分子肝素糾正初期高凝狀態(tài)尚未明確。

　　INR異常升高或出血的處理

　　華法林劑量調整方式與TTR和患者的臨床事件相關(guān)，INR在2～3之間華法林劑量不變，超出范圍調整每周劑量的10%～15%。劉教授提到，對于INR異常升高或出血的患者，處理方式如下：

　　1.INR>3.0但≤4.5（無(wú)出血并發(fā)癥）：適當降低華法林劑量（10%～15%）或停服1次，1～2日后復查INR，尋找和糾正影響抗凝強度的因素。

　　2.INR＞4.5但＜10.0（無(wú)出血并發(fā)癥）：停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6～12h后復查INR，當其回復至目標值以?xún)群笳{整華法林劑量。

　　3.INR≥10（無(wú)出血并發(fā)癥）：停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6～12h后復查INR；若患者有出血高危因素，可考慮輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa。

　　4.嚴重出血（無(wú)論INR如何）：停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa。隨時(shí)監測INR，病情穩定后需要重新評估華法林治療的穩定性。

　　注意事項：

　　凝血酶原復合物一瓶大約200單位，轉INR速度快，作用明顯。指南中建議使用量超標，計算出來(lái)大約是10瓶，但實(shí)際工作中我們一般1瓶就夠用。如果按指南劑量，有可能一下導致高栓塞狀態(tài)。

　　患者教育與管理優(yōu)化

　　華法林抗凝治療管理的優(yōu)化離不開(kāi)儀式管理抗凝患者的能力提高與知識更新，抗凝門(mén)診的建立與各級醫師抗凝管理水平的提高也將對患者安全有效的藥物治療起重要作用。

　　總結

　　1.抗凝是房顫的核心治療策略。

　　2.合理應用華法林，優(yōu)化華法林抗凝治療的管理。

　　3.華法林通過(guò)抑制維生素K依賴(lài)的凝血因子活化而發(fā)揮抗凝療效。不需要常規基因檢測指導治療；不建議初始常規應用負荷量；INR在1.0到5.0之間，增減每周劑量的10%到15%。初期數天或每周監測INR，穩定后4周監測1次；初始高凝狀態(tài)需要警惕，必要時(shí)進(jìn)行橋接治療；INR升高及出血的處理：減量，停藥，維生素K，凝血酶原復合物。

看本篇文章的人在健客購買(mǎi)了以下產(chǎn)品更多>

1)預防及治療深靜脈血栓及肺栓塞； 2)預防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）； 3)預防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）。

健客價(jià)：￥57.5

適用于需長(cháng)期持續抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及發(fā)展，治療血栓栓塞性疾病。2.治療手術(shù)后或創(chuàng )傷后的靜脈血栓形成，心肌梗死的輔助用藥。3.對曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險者，可予預防性用藥。

健客價(jià)：￥17.9

適用于需長(cháng)期持續抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及發(fā)展，用于治療血栓栓塞性疾病。2.治療手術(shù)后或創(chuàng )傷后的靜脈血栓形成，并可作心肌梗塞的輔助用藥。3.對曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險者，可予預防性用藥。

健客價(jià)：￥28

適用于需長(cháng)期持續抗凝的患者： ① 能防止血栓的形成及發(fā)展，用于治療血栓栓塞性疾病； ② 治療手術(shù)后或創(chuàng )傷后的靜脈血栓形成，并可作心肌梗死的輔助用藥； ③ 對曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險者，可予預防性用藥。

健客價(jià)：￥15

預防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。

健客價(jià)：￥249

口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的預防，也可用于其他藥物無(wú)效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預激綜合征者及持續心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉復后的維持治療。可用于持續房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。

健客價(jià)：￥22

健客價(jià)：￥21

預防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）： ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分數<40% ·伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì )（NYHA）心功能分級≥2級 ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血壓

健客價(jià)：￥160

用于預防心節律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。

健客價(jià)：￥1570

1.心絞痛、變異型心絞痛、不穩定型心絞痛、慢性穩定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的反復發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。

健客價(jià)：￥4

抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。

健客價(jià)：￥9

1.轉復，預防室上性心動(dòng)過(guò)速，特別是房室結折返性心動(dòng)過(guò)速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續性及非持續性室性心動(dòng)過(guò)速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴重心律失常。

健客價(jià)：￥35

抗血栓：本品對血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定性心絞痛。

健客價(jià)：￥17

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。

健客價(jià)：￥7.7

預防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。

健客價(jià)：￥1189

1. 作為二級預防，降低心肌梗死死亡率。 2. 高血壓(單獨或與與其它抗高血壓藥合用)。 3. 勞力型心絞痛。 4. 控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常。可用于洋地黃療效不佳的房撲、房顫心室率的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 5. 減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 6. 配合α受體阻滯

健客價(jià)：￥38

1.作為二級預防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常。可用于洋地黃療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤病人控制心動(dòng)過(guò)速。 8.用于控制甲狀

健客價(jià)：￥16

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節炎：除

健客價(jià)：￥3