一、踝關(guān)節損傷的流行病學(xué)

踝關(guān)節是較常見(jiàn)的在運動(dòng)中發(fā)生損傷的關(guān)節，據統計，超過(guò)70%的籃球運動(dòng)員發(fā)生過(guò)踝關(guān)節扭傷，并且，發(fā)生二次損傷的可能性高達80%。踝關(guān)節扭傷占踝關(guān)節損傷的90%，而踝關(guān)節骨折只占15%左右。

二、踝關(guān)節的解剖結構及常見(jiàn)損傷類(lèi)型

踝關(guān)節由脛、腓骨下端的關(guān)節面與距骨滑車(chē)構成。脛骨的下關(guān)節面及內、外踝關(guān)節面共同作成的“冂”形的關(guān)節窩，容納距骨滑車(chē)（關(guān)節頭），由于滑車(chē)關(guān)節面前寬后窄，當足背屈時(shí)，較寬的前部進(jìn)入窩內，關(guān)節穩定；但在跖屈時(shí)，如走下坡路時(shí)滑車(chē)較窄的后部進(jìn)入窩內，踝關(guān)節松動(dòng)且能作側方運動(dòng)，此時(shí)踝關(guān)節容易發(fā)生扭傷，其中以?xún)确瓝p傷最多見(jiàn)，因為外踝比內踝長(cháng)而低，可阻止距骨過(guò)度外翻。踝關(guān)節常見(jiàn)損傷見(jiàn)下圖：

上圖顯示了典型的踝關(guān)節骨折發(fā)生的4大損傷機制：SA=旋后內收，SE=旋后外旋，PA=旋前外展PE=旋前外旋。

三、損傷暴力與扭傷的關(guān)系

運動(dòng)過(guò)程中發(fā)生于踝關(guān)節部位暴力是引發(fā)踝關(guān)節骨折和韌帶撕裂的重要原因。確定踝關(guān)節是如何扭傷，扭傷的方向能有效幫助臨床醫生確定可能存在的韌帶損傷。雖然但方向的暴力作用可以引起踝關(guān)節扭傷，但多方向多重暴力作用是踝關(guān)節扭傷的關(guān)鍵，這也給臨床診斷添加難度。

踝關(guān)節內側韌帶的損傷常是發(fā)生外翻外展造成，內側韌帶群包括內踝、距骨內側面的韌帶以及三角韌帶。踝關(guān)節外翻通常損傷表層三角韌帶，如果損傷暴力大，還可損傷到深層三角韌帶。踝關(guān)節內踝不撕脫骨折常發(fā)生在老年人身上，因為對老年人來(lái)說(shuō)，內踝部韌帶的強度通常強于骨骼的強度。最不穩定的踝關(guān)節骨折是因為距骨和脛骨間相對過(guò)度的旋轉造成。

如果足部在外旋時(shí)發(fā)生后旋，則容易發(fā)生腓骨斜行骨折；如果足部在外旋時(shí)發(fā)生前旋，則容易發(fā)生高位或中段腓骨骨折。內側群包括腓骨遠端，距骨外側關(guān)節面，與外側副韌帶在踝關(guān)節和距下關(guān)節。踝關(guān)節外側副韌帶損傷通常發(fā)生在旋后外旋暴力。

四、踝關(guān)節扭傷后的急救措施---“RICE”法

關(guān)節扭傷千萬(wàn)不可麻痹大意，以免出現不良的后果。首先不要讓患者走動(dòng)或用患肢站立，松開(kāi)患者的鞋帶或將其鞋子脫掉。在將患者送往醫院之前，還應對其進(jìn)行“RICE”的現場(chǎng)救護：

1、R：R代表休息。嚴重的關(guān)節扭傷患者，可伴有軟組織撕裂甚至骨折。對這類(lèi)患者進(jìn)行救護時(shí)，可先用夾板將其扭傷的關(guān)節固定，同時(shí)叮囑受傷者不要隨意走動(dòng)，也不要對扭傷部位進(jìn)行按摩、扭轉和牽拉，以免進(jìn)一步加重關(guān)節的損傷。

2、I：I代表冷敷。對扭傷的關(guān)節處可用冰塊或冷毛巾覆蓋，或將患處放入冷水中浸泡15--30分鐘。這樣有利于消除患處的疼痛、腫脹和肌肉痙攣。

3、C：C代表壓迫。若去往醫院的路途較遠，可用彈性繃帶對患者的扭傷部位進(jìn)行包扎。這樣可避免扭傷部位發(fā)生內出血。但不要包扎得過(guò)緊，以免影響肢體的血液循環(huán)。

4、E：E代表抬高。應將患者的患肢抬高，并在患肢的下面墊上一個(gè)枕頭，使患肢與心臟處在同一水平線(xiàn)上。這樣可減少患肢的血流量，控制內出血。

需要提醒施救者注意的是，上述救護措施應在患者受傷后30分鐘內進(jìn)行。臨床實(shí)踐證明，及時(shí)采取這些救護措施可明顯減輕患者的傷痛，并對下一步的治療十分有用。

踝關(guān)節損傷后是否冰敷的爭議

踝關(guān)節扭傷幾乎是骨科急診最常遇到的情況。針對這一損傷的緊急處理措施，“大米原則”（RICE）幾成經(jīng)典。

1978年，GabeMirkin在其撰寫(xiě)的《運動(dòng)醫學(xué)》一書(shū)中，首次提出這一概念，并稱(chēng)之為“運動(dòng)損傷治療的標準推薦”。

風(fēng)行37個(gè)年頭以來(lái)，醫學(xué)界對于“大米原則”，卻爭議不斷。

2013年，美國運動(dòng)傷害防護師協(xié)會(huì )在一項回顧性研究中指出，支持“扭傷用大米原則治療”的證據很“稀疏”。

2015年3月，一篇名為“為什么冰敷會(huì )延緩恢復”（WhyIceDelaysRecovery）的文章，引起一片嘩然。原因一：它提出冰敷會(huì )切斷血液供給，從而延緩傷愈。原因二：撰寫(xiě)這篇文章的，正是37年前出書(shū)宣揚“大米原則”的GabeMirkin本人。

醫學(xué)就是這樣，經(jīng)常讓人感嘆：“又自己打臉？逗我玩呢！”

但在醫學(xué)界，“冰敷有用”和“冰敷無(wú)效”，都有一批擁蹙，其中不少是業(yè)界大拿。兼聽(tīng)則明。我們整合了一線(xiàn)醫生的多種建議，希望給讀者一些啟發(fā)。

“冰敷有效”派：美國兩大骨科相關(guān)學(xué)會(huì )都支持

鄭重提示！“大米原則”可不是我們吃的大米飯！RICE說(shuō)的是：休息（rest）、冷敷（ice），加壓包扎（compression），抬高患肢（elevation）。

休息（rest）：立即停止運動(dòng)，就勢倒下，不讓受傷部位負重，避免進(jìn)一步損傷。

冷敷（ice）：在最疼的地方冰敷，每次20—30分鐘，在24小時(shí)內需要2—3小時(shí)敷一次，每天3次以上。注意不要直接將冰塊敷在患處，可用濕毛巾包裹冰塊，以免凍傷。冰敷可以刺激血管收縮，減輕炎癥反應和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹——這是“大米原則”的核心措施。

加壓包扎（compression）：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關(guān)節，適當加壓、實(shí)現制動(dòng)，以減輕腫脹。加壓不能過(guò)度，否則會(huì )加重包裹處以遠肢體的腫脹、缺血。

抬高患肢（elevation）：抬高患肢，高過(guò)心臟位置，增加靜脈和淋巴回流，減少內部出血或損傷部位的組織液滲出，有利于減輕腫脹。

目前，有很多醫療人員支持用冰敷。

官方代表：美國骨科醫師學(xué)會(huì )和美國足踝外科協(xié)會(huì )。

個(gè)人代表：美國紐約西奈山醫學(xué)院骨科助理教授、運動(dòng)醫學(xué)部聯(lián)合主席JamesGladstone十分支持冰敷。就治療方面，尤其是急性運動(dòng)損傷，冰能鎮痛，通過(guò)限制血管張力、減少腫脹。如果冰敷能充分地減少膨脹，受傷關(guān)節或許可以更早地活動(dòng)起來(lái)。任何時(shí)候，任何職業(yè)運動(dòng)員（足球運動(dòng)員、橄欖球運動(dòng)員）發(fā)生足踝扭傷時(shí)，第一件事就是在受傷部位敷冰袋。

個(gè)人代表：加利福尼亞大學(xué)骨科臨床助理教授A(yíng)ndrewHsu會(huì )向踝關(guān)節扭傷的患者推薦這個(gè)方法，一般是持續3到4天，每天2—3小時(shí)。但他會(huì )強調“方法論”。如不要直接把冰放在傷處，應該在冰塊和皮膚之間有棉織物隔離；為防凍傷，每次不要超過(guò)20分鐘。

“冰敷無(wú)效”派

2013年發(fā)表于美國運動(dòng)醫學(xué)期刊的一項研究，探討了20歲男性棒球員在做完訓練之后，針對受傷處進(jìn)行冰敷的效用探討。研究通過(guò)抽血檢驗，發(fā)現CK-MB和Myoglobin有顯著(zhù)上升。這兩個(gè)生化指標是臨床上快速偵測肌肉組織傷害的“信號。

另一項研究發(fā)現，將冰敷放在運動(dòng)后的組織上，能減緩發(fā)炎反應，讓血流量在發(fā)炎組織上大幅度下降。但收縮后的血管不會(huì )因為冰塊的移開(kāi)而再度恢復血流；或血流恢復有進(jìn)行，但不如預期。這就引申出一個(gè)問(wèn)題：抑制發(fā)炎能加速愈合嗎？

悲催的是，有越來(lái)越多的證據說(shuō)明，發(fā)炎細胞有助于組織的修復。2001年，Nature雜志發(fā)表了一項研究，發(fā)現巨噬細胞在發(fā)炎反應進(jìn)行時(shí)，會(huì )分泌一種叫Insulin-likeGrowthFactor-1（類(lèi)胰島素生長(cháng)激素）。這一激素是組織修復的重要指征。而冰敷會(huì )造成巨噬細胞分泌IGF-1的能力被抑制。

此外，還有研究證明，冰敷對肌肉來(lái)恢復是相對沒(méi)效果的。而韌帶來(lái)說(shuō)，則會(huì )導致恢復效果反而下降。

第三派：我們更信“警察原則”

2011年9月7日，《英國運動(dòng)醫學(xué)醫學(xué)雜志》（BJSM）在線(xiàn)發(fā)表一篇文章“PRICEneedsupdating,shouldwecallthePOLICE?”，首次提出了“警察原則”（POLICE）。

“警察原則”意指：保護（protect），適當負重（optimalloading），冰敷（ice），加壓包扎（compression），抬高患肢（elevation）。

該原則區別于“大米原則”的一大不同是，非常強調早期活動(dòng)，即適當負重。研究發(fā)現，單純休息對機體可能是一種損傷。用合理的負荷刺激來(lái)代替休息，是一種很好的解決方案。這也是對現代康復理念的一種更新。

“警察原則”一般推薦：

第一階段：傷后1周內遵循“大米原則”，休息、保護踝關(guān)節、減輕腫脹；

第二階段；傷后第2—3周，逐漸恢復關(guān)節活動(dòng)度、力量和柔韌性；

第三階段：接下來(lái)幾周至幾個(gè)月內，逐漸開(kāi)始恢復運動(dòng)，從不需要扭轉踝關(guān)節的運動(dòng)開(kāi)始，最終恢復體育運動(dòng)。

同時(shí)，還有一些學(xué)者，用“大肉原則”（MEAT）來(lái)對抗“大米原則”。

所謂“大肉原則”，是指適度活動(dòng)（movement），增強運動(dòng)（exercise），慎用止痛劑（analgesic），以及合理治療（treatment）。

適度活動(dòng)（movement）：漸次增強、適當限度的活動(dòng)可以避免恢復過(guò)程產(chǎn)生過(guò)多的疤痕組織，增加血流量，促進(jìn)恢復。這是用動(dòng)態(tài)取代靜態(tài)的恢復觀(guān)念，如今深受業(yè)界認可。

增強運動(dòng)（exercise）：漸次恢復運動(dòng)，強度增加。此時(shí)需要運動(dòng)治療師等開(kāi)“運動(dòng)處方”，患者要積極參與處方的制定，和治療師討論如何針對受傷部位進(jìn)行更強化的運動(dòng)。

慎用止痛劑（analgesic）：選用止痛劑要格外謹慎。研究指出每一種止痛劑都有其不利于恢復的一面。

合理治療（treatment）：請教經(jīng)驗豐富的專(zhuān)科醫生，制定最適合自己的治療方案。

總地來(lái)說(shuō)，無(wú)論是“大米原則”的支持者或反對者，他們都同意，每一個(gè)患者的個(gè)體不同，在治療踝關(guān)節扭傷時(shí)，也應該遵從個(gè)體化原則。且每一種方法都有其目的與價(jià)值，要視整體的情況與時(shí)機。若患者無(wú)法獲得專(zhuān)業(yè)醫療治療，那在此之前，按“大米原則”進(jìn)行處置，對于傷后恢復是有積極作用的。