隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展，交通運輸業(yè)日益繁榮，交通擁堵等環(huán)境問(wèn)題愈發(fā)凸顯，交通安全問(wèn)題亦不容忽視。髖臼骨折作為一種由高能量創(chuàng )傷所致的復雜骨折，多發(fā)生于交通事故中，有研究表明，雖然髖臼骨折在所有交通傷中所占比例不高，但交通傷卻是髖臼骨折的最主要致病因素。占所有致傷因素的50％～80％，且患者多為機動(dòng)車(chē)司機。

本病例中，患者即為私家車(chē)司機，駕車(chē)遭遇交通事故后。以“髖臼骨折(后柱骨折)”為診斷經(jīng)急診人院，由于骨折類(lèi)型簡(jiǎn)單，AO分型為A2型，Judet—Letournel分型中為單純的后柱骨折．受當時(shí)查體技術(shù)條件限制，無(wú)法明確是否存在動(dòng)脈損傷，且患者入院后生命體征一直平穩。無(wú)相關(guān)動(dòng)脈損傷體征，而術(shù)中發(fā)現臀上動(dòng)脈損傷并大量出血，手術(shù)一度陷入被動(dòng)。本課題組從該病例的診療出發(fā)，對駕駛員特殊髖臼受傷機制導致血管損傷的風(fēng)險進(jìn)行探討，以達到對相似病例提高血管損傷診出率、降低手術(shù)風(fēng)險發(fā)生率的目的。

病例資料

1研究對象

患者，男性，48歲，司機，2016年10月5日以“車(chē)禍致左髖部疼痛不敢活動(dòng)1h”為主訴來(lái)山東大學(xué)附屬省立醫院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)就診，患者受傷時(shí)正駕車(chē)以時(shí)速約80km／h直線(xiàn)行駛，為躲避騎行路人，與橋墩正面相撞，駕駛室變形，正面安全氣囊彈出，當即感左側髖部疼痛不適，后由120救護車(chē)送來(lái)我院．門(mén)診拍攝x線(xiàn)片后即以髖臼骨折(后柱骨折)為診斷收住入院，傷后生命體征平穩，無(wú)昏迷、嘔吐等不適。否認重大外傷、手術(shù)史，無(wú)高血壓病、糖尿病病史等。

2初步診斷

患者駕車(chē)正面、高速撞向堅固障礙物，致使所駕車(chē)輛車(chē)頭嚴重受損變形，駕駛艙空間驟減．儀表盤(pán)等向后入侵直接撞擊患者左側肢體，所受撞擊力瞬間傳導至左側髖臼，從而導致髖臼骨折。患者人院后生命體征平穩，血壓127／84mmHg(1mmHg＝0．133kPa)，心率100次,／min；腹部及臀部皮膚無(wú)膨隆，觸診皮膚張力無(wú)明顯升高，未觸及波動(dòng)感或皮下腫塊：雙側下肢胭動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好；血常規檢驗結果顯示血紅蛋白123g／L；各項查體均未提示大出血，遂經(jīng)DR、CT及三維重建等輔助檢查后(圖lA、B)，初步診斷為髖臼骨折(后柱骨折)。

3術(shù)前準備

完善相關(guān)術(shù)前檢查。請麻醉科會(huì )診，與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前談話(huà)，并簽署各項同意書(shū)，術(shù)前備去白懸浮紅細胞4U、病毒滅活血漿400mL。于2016年10月13日在氣管插管全麻下行切開(kāi)復位內固定手術(shù)治療，患者擺漂浮體位，常規消毒、鋪單后，記錄血壓118／78mmHg，心率80次／min，手術(shù)開(kāi)始。

4術(shù)中出血

以Kocher-Langenbeck入路切開(kāi)皮膚．逐層分離皮下組織，顯露至深部時(shí)，術(shù)野內出現少量瘀血塊，助手以吸引器對其進(jìn)行觸碰并吸引后，創(chuàng )腔內突然搏動(dòng)性涌出大量新鮮血液．吸引器不能及時(shí)清理視野，未能尋及損傷的血管，急將大量紗布抖開(kāi)后逐片加壓填塞于創(chuàng )腔內，并在維持創(chuàng )腔壓力下簡(jiǎn)單縫合創(chuàng )口。此時(shí)記錄血壓123／80mmHg，心率103次／min。

5應對方法

考慮出血為臀上動(dòng)脈損傷所致．急請血管外科、心血管內科及普外科電話(huà)會(huì )診．均支持在紗布填塞壓迫止血無(wú)效的情況下，放置動(dòng)脈止血球囊，以臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈，由于創(chuàng )傷手術(shù)室不常規備有專(zhuān)業(yè)動(dòng)脈止血球囊，而由血管外科送來(lái)需要額外時(shí)間，遂建議使用兒童8號導尿管(自帶導絲)阻斷患側髂總動(dòng)脈。鑒于創(chuàng )口加壓縫合已超過(guò)30min，創(chuàng )區未見(jiàn)明顯滲血，寄希望于血管損傷較小，以通過(guò)壓迫達到止血目的，遂拆除縫線(xiàn)．逐片取出紗布后，創(chuàng )腔內依然搏動(dòng)性出血，急再次以紗布填塞，并加壓縫合創(chuàng )口。此時(shí)記錄血壓100／78mmHg，心率120次／rain。壓迫止血無(wú)效，患者隨時(shí)可能出現失血性休克。

6替代方法

手術(shù)室備有兒童用8號導尿管(自帶導絲)，取出導尿管后用生理鹽水沖洗，以備臨時(shí)阻斷患側髂總動(dòng)脈使用。取左側腹膜外入路，在腹股溝韌帶處暴露股動(dòng)脈，在此處插入8號導尿管上行約10CM，往球囊內注入生理鹽水3mL后將導尿管緩慢回抽至有卡頓感，導尿管球囊裝置放置成功(圖2A)。拆開(kāi)后側創(chuàng )口縫線(xiàn)，取出紗布，見(jiàn)出血已止，但未能在創(chuàng )腔內找到損傷的血管斷端。沿腹膜外人路中所暴露的股動(dòng)脈上行至臀上動(dòng)脈分支處，用7#絲線(xiàn)將臀上動(dòng)脈分支縫扎；抽出球囊內生理鹽水，并緩慢取出導尿管，穿刺口用7／0無(wú)損傷線(xiàn)縫合一針。吻合端及臀上動(dòng)脈斷端無(wú)滲血，逐層閉合創(chuàng )口(圖2B、C)。經(jīng)Kocher—Langenbeck人路復位骨折，并放置內固定，常規閉合創(chuàng )VI，留置引流管。手術(shù)結束。此時(shí)記錄血壓120／81mmHg，心率100次／min，患者返回病房繼續對癥治療(圖2D、E)。該例患者術(shù)中及術(shù)后共輸注去白懸浮紅細胞18u、病毒滅活血漿1000mL。術(shù)后第12天予以拆線(xiàn)：創(chuàng )口甲級愈合，患者于2016年10月26日出院，共住院21d。

討論

01血管解剖特點(diǎn)

由于臀上動(dòng)脈解剖位置特殊，致使其成為髖部創(chuàng )傷中最易受損的動(dòng)脈之一。隆騰飛等在基于三維CT的大宗病例研究基礎上得出結論：臀上動(dòng)脈出盆點(diǎn)到坐骨大切跡起點(diǎn)的距離為2CM左右，男女性患者的臀上動(dòng)脈盆外部分主干均位于髂結節與坐骨棘連線(xiàn)的后方．且臀上動(dòng)脈盆外部分主干與髂結節與坐骨棘連線(xiàn)問(wèn)成近似平行關(guān)系。髖臼后柱骨折的骨折線(xiàn)指向坐骨大切跡，恰好通過(guò)臀上動(dòng)脈出盆腔處。

02血管損傷的原因

臀上動(dòng)脈損傷一般分為兩種情況，一是創(chuàng )傷性損傷．二是醫源性損傷。前者多由于創(chuàng )傷發(fā)生時(shí)，骨折移位造成，多于傷后形成臀部皮下血腫，直接穿刺傷或髖關(guān)節后脫位也可以造成臀上動(dòng)脈損傷，Babu等報道了1例罕見(jiàn)無(wú)骨折鈍性損傷合并臀上動(dòng)脈損傷的病例。后者多為經(jīng)Kocher—Langenbeck人路復位骨折時(shí)誤傷臀上動(dòng)脈所致，如刀尖損傷。本課題組所涉及的病例于術(shù)中可見(jiàn)陳舊瘀血塊，表明臀上動(dòng)脈在車(chē)禍發(fā)生時(shí)即已受損，由于早期的少量出血不斷積壓在損傷血管周?chē)纱藥?lái)的壓力逐漸與動(dòng)脈斷端射血壓達到平衡，進(jìn)而在創(chuàng )區形成了一個(gè)局限性的創(chuàng )傷性動(dòng)脈瘤：對瘀血塊的處理破壞了該區暫時(shí)陛的平衡，導致術(shù)中大出血。

03血管損傷的診斷

動(dòng)脈損傷出血病例多會(huì )出現血壓下降、心率增快、血紅蛋白降低等，對臀上動(dòng)脈損傷患者進(jìn)行專(zhuān)科查體時(shí)可見(jiàn)臀部皮下血腫，觸診皮膚張力高，部分病例可于血腫區聽(tīng)診到動(dòng)脈搏動(dòng)，B超是診斷血腫的廉價(jià)、有效手段。術(shù)前CTA檢查能明確血管損傷情況，可基本取代傳統的動(dòng)脈血管造影161。

04血管損傷的處置

如查體顯示血管損傷，則手術(shù)應選擇漂浮體位．以便于術(shù)中改變體位，術(shù)前請血管外科會(huì )診，預置髂總動(dòng)脈止血球囊，周東生等對臀上動(dòng)脈損傷形成臀部血腫的病例．建議經(jīng)對側股動(dòng)脈放人Forgart導管，導管上行約25CM至腹主動(dòng)脈處時(shí)，向球囊內注入8～10mL生理鹽水，可以有效臨時(shí)阻斷血流，為處理動(dòng)脈損傷提供時(shí)機。

Siebler等亦支持于手術(shù)開(kāi)始前放置髂總動(dòng)脈止血球囊，雖然這樣一來(lái)，少數患者會(huì )出現血栓．但經(jīng)手術(shù)取栓后并無(wú)其他副作用。術(shù)中突發(fā)臀上動(dòng)脈損傷時(shí)，除使用專(zhuān)業(yè)動(dòng)脈止血球囊外，也可以像本病例中一樣，使用含導絲的8號導尿管臨時(shí)阻斷髂總動(dòng)脈。

介入栓塞治療在處理血管損傷方面具有一定優(yōu)勢，它可以在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，但在應對術(shù)中突發(fā)動(dòng)脈出血時(shí)不是首選方案。司機工作環(huán)境特殊，受傷機制特別，該例車(chē)禍發(fā)生時(shí)，外力作用于患者膝部后直接經(jīng)股骨傳遞至髖臼后柱，在該力的作用下，髖臼后柱骨折塊向后方即臀上動(dòng)脈所在方向移位，造成臀上動(dòng)脈損傷。

髖臼骨折多發(fā)生于車(chē)禍中，且司機為主要發(fā)病群體，雖然在各臨床病例報道中以后壁骨折、后柱伴后壁骨折、后壁加后半橫行骨折為主，單純后柱骨折發(fā)病率并不高，但是，只要發(fā)生髖臼后柱骨折，特別是骨折塊近心端向后方移位超過(guò)2CM時(shí)，就應高度警惕臀上動(dòng)脈損傷可能。