骨折相關(guān)性感染（fracture-relatedinfection,FRI）的發(fā)生與骨折的部位，骨折的嚴重性，伴隨損傷的程度和患者的生理特性等密切相關(guān)。低能量損傷骨折后FRI的發(fā)生率為1%；而高能量開(kāi)放性四肢骨折損傷后FRI的發(fā)生率為15%，因為高能量開(kāi)放性損傷往往伴隨著(zhù)嚴重的骨損傷，如骨膜剝脫，嚴重的軟組織損傷和傷口周?chē)鷩乐氐奈廴尽RI往往是由外部導致的，如首次創(chuàng )傷的機制或手術(shù)等。

感染的菌群往往能夠逃離免疫反應和抵抗抗生素治療，這使得它不僅難以被識別，同時(shí)也很難被治療。所以，骨折相關(guān)性感染時(shí)骨折術(shù)后最讓人頭疼的并發(fā)癥。在美國每年有將近10萬(wàn)例骨折相關(guān)性感染發(fā)生，每例FRI耗費的醫療費用達到了15000美元，據估計總費用將近假體周?chē)腥?PJI)的四倍。要克服這個(gè)難題，不僅要重于預防，同時(shí)也需要多學(xué)科合作的診斷和治療。與PJI不同的是，臨床上依然缺乏診斷FRI的標準。我們通過(guò)本文章來(lái)回顧骨折相關(guān)性感染（FRI）現有和未來(lái)的診斷技術(shù)。

定義

盡管危害重大，但是至目前為止對FRI的定義仍然沒(méi)有達成共識。在許多年前，假體周?chē)腥荆≒JI）同樣面臨相同的處境，但是PJI的定義在近十年來(lái)已經(jīng)達成了共識。學(xué)界同樣認為需要在骨折相關(guān)性感染這一領(lǐng)域達成共識，這需要全球未來(lái)有更多的試驗和專(zhuān)家投身奉獻。專(zhuān)家們定下了確診指標和可疑指標。如圖1。

分類(lèi)和臨床現狀

Willieneger和Roth根據時(shí)間間隔將FRI分成了三類(lèi)：早期FRI（2周內），中期FRI（3周-10周），晚期FRI（超過(guò)10周）。這個(gè)分類(lèi)方法應用廣發(fā)，因為它考慮了病理生理學(xué)的改變和相對應的治療方案。早期FRI表現為傷口愈合受阻，局部癥狀（紅腫熱痛）和全身癥狀（發(fā)熱）。中期FRI代表了診斷中的灰色地帶，癥狀既可能像早期FRI，也可能像晚期FRI。晚期FRI經(jīng)常表現為慢性感染的征象。就像缺乏其他征象的骨不連患者，他們可以表現為局部感染癥狀，也可能表現為持續性的應力性疼痛或夜間痛。

診斷流程

上述提到的FRI定義為診斷流程的核心，同時(shí)也是標準治療流程的基礎。在診斷評估后，應該確定手術(shù)或抗生素治療方案。

臨床檢查和病史

可疑的FRI患者必須接受詳細的臨床檢查來(lái)記錄局部或系統性的感染征象。可疑感染部位的傷口和軟組織情況必須仔細評估，假如把傷口閉合起來(lái)了，那么可能出現問(wèn)題了。同時(shí)，其他學(xué)科的幫助，如內科學(xué)、血管外科學(xué)、皮膚學(xué)等，可以使患者的生理機能得到改善。對可疑的FRI患者進(jìn)行病史記錄時(shí)，不僅要關(guān)注藥物過(guò)敏史、藥物使用史和身體狀況，還應該關(guān)注首次創(chuàng )傷的時(shí)間，首次受傷的方式和軟組織損傷情況，骨折固定情況，術(shù)后傷口愈合情況和先前FRI病史。

實(shí)驗室檢查

對于可疑的FRI患者，外周血檢查是一項常規檢查來(lái)反映機體對可疑感染的炎癥反應。白細胞計數檢查具備低度的敏感性和中度的特異性。持續升高的C反應蛋白（CRP）可能提示FRI，但是低水平的CRP卻不能排除FRI。

影像學(xué)檢查

對于可疑的FRI患者，選擇合適的影像學(xué)檢查是重要的一環(huán)。在選擇的時(shí)候需要考慮手術(shù)時(shí)間，癥狀開(kāi)始的時(shí)間和臨床癥狀。圖3總結了目前用于診斷FRI的影像學(xué)手段，包含了各自的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和特性。盡管X線(xiàn)平片展示了低度的敏感性和特異性，但是它第一時(shí)間給我們提供植入物的位置，骨折的復位情況和骨愈合情況。急性感染的征象包括軟組織水腫，骨膜反應和骨內膿腫。慢性感染的征象包括死骨片，骨包殼和骨膜增厚。然而所有骨組織的改變都可以由CT檢查更早的發(fā)現和定位。CT掃描可以發(fā)現固髓內氣體，這是急性感染的一個(gè)可靠征象，而且CT可以更詳細地診斷骨折固定情況。

但是，在顯示軟組織情況方面，CT不如磁共振檢查（MRI），而且MRI可以發(fā)現骨髓水腫，這是感染的一個(gè)早期征象。MRI在感染和軟組織改變后1-2天就能夠檢測到骨髓水腫。T1W1影像可以反映解剖細節，而壓脂T2W2對液體敏感。對比增強，代表了膿腫周?chē)亩嘌艿慕M織。然而，因為增生的纖維血管肉芽組織的表征和對比度與感染相似，MRI應用在術(shù)后或創(chuàng )傷后的價(jià)值較前降低。此外，骨髓水腫也會(huì )出現在術(shù)后或創(chuàng )傷后的生理改變過(guò)程中，這增加了鑒別的難度。如圖3所示。

盡管核醫學(xué)檢查不受金屬制品的影響。但是在對有內植物的患者進(jìn)行檢查時(shí)應該保持謹慎。可以應用在FRI的放射性核素檢查包括：放射性核素標記骨顯像，鎵同位素掃描，放射性核素標記白細胞顯像(WBCS)，抗粒細胞單克隆抗體閃爍顯像技術(shù)（AGA）和最新的18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(18FDG-PET)。

如果覺(jué)得上述技術(shù)的解剖分辨率較低，可以與CT掃描相結合從而得到提高，如SPECT-CT和18FDG-PET/CT。核醫學(xué)檢查的優(yōu)勢在于早期檢測骨改變和全身性的骨掃描來(lái)發(fā)現其他部位的感染病灶。放射性核素標記骨顯像對診斷FRI敏感性好，但是特異性差。在骨折愈合過(guò)程中，放射性核素標記骨顯像展示了，在創(chuàng )傷、骨折和骨折固定術(shù)后的1-2年內放射性物質(zhì)的吸收增多，所以放射性核素標記骨顯像并不適合用于FRI的早期診斷。

在診斷骨髓炎上，鎵同位素掃描比放射性核素標記骨顯像更具特異性，可以在放射性核素標記骨顯像和放射性核素標記白細胞顯像(WBCS)無(wú)把握診斷骨髓炎時(shí)，作為一種附加的檢查手段。對于骨折術(shù)后2年內的可以FRI，可以使用放射性核素標記白細胞顯像(WBCS)或者抗粒細胞單克隆抗體閃爍顯像技術(shù)（AGA）作為檢查手段。盡管WBCS有著(zhù)較高的敏感性和特異性，但是價(jià)格昂貴，且不適用于近期內服用過(guò)抗生素的患者。18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(18FDG-PET)價(jià)格昂貴但耗時(shí)短，利用標志物發(fā)現高代謝狀態(tài)。18FDG-PET有著(zhù)較高的分辨率，對于診斷非術(shù)后狀態(tài)的慢性骨髓炎是核醫學(xué)檢查中最具敏感性的檢查項目。它在創(chuàng )傷后、術(shù)后和金屬置入物后的作用仍然有待商榷，但是18FDG-PET已經(jīng)展示在上述狀態(tài)下檢測出FRI的潛能。盡管已經(jīng)有許多研究投入到核醫學(xué)中去，但是關(guān)注核醫學(xué)與FRI關(guān)系的數據依然缺乏，期待日后會(huì )有更多可靠的隨機對照試驗關(guān)注該問(wèn)題。