復發(fā)性髕骨脫位的診治

2018-06-14 來(lái)源：骨今中外標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：復發(fā)性髕骨脫位是多因素問(wèn)題，因為髕骨穩定性取決于肢體力線(xiàn)、髕骨和滑車(chē)的骨性結構、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)軟組織平衡。

臨床評估

原發(fā)性髕骨脫位的平均年發(fā)病率為5.8例每100000人，年輕和活躍的人群發(fā)病率更高。脫位可以導致關(guān)節軟骨損傷，骨軟骨骨折，經(jīng)常性的不穩定、疼痛、活動(dòng)減少、和髕股關(guān)節炎。復發(fā)率15%-80%。再次脫位后髕股不穩發(fā)生率超過(guò)50%。

復發(fā)性髕骨脫位是多因素問(wèn)題，因為髕骨穩定性取決于肢體力線(xiàn)、髕骨和滑車(chē)的骨性結構、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)軟組織平衡。

臨床醫生應了解脫位的歷史。患者的年齡、骨骼發(fā)育、性別和總體活動(dòng)水平；膝關(guān)節在脫位時(shí)的活動(dòng)度和位置，應仔細記錄既往脫位病史。所有以前的治療，包括支撐，物理治療和手術(shù)，都應回顧。重要的是要了解病人回歸體育運動(dòng)的期望，特別是在賽季中的運動(dòng)員。

一般韌帶松弛通過(guò)貝頓（Beighton）過(guò)度活動(dòng)評分進(jìn)行評估。

站立位足外翻在往往由于下肢力線(xiàn)異常，包括股骨前傾增加，足的旋前，或脛骨外旋。這一系列解剖異常被James等人稱(chēng)為“miserablemalalignment”綜合征，通常與髕骨不穩相關(guān)。

MPFL起點(diǎn)柔軟，也叫Bassett征，在腱性損傷中持續存在。髕骨軌跡表現為J形征。向外滑動(dòng)四分之三被認為是運動(dòng)過(guò)度，但必須進(jìn)行恐懼實(shí)驗并與對側進(jìn)行對比。恐懼實(shí)驗被Ahmad稱(chēng)為髕骨不穩最敏感和特異的檢查。

影像診斷

復發(fā)性髕骨不穩首先行X線(xiàn)檢查。雙膝標準的負重正位X線(xiàn)和負重屈膝45°后前位X線(xiàn)有助于評估膝關(guān)節力線(xiàn)及關(guān)節病。如果考慮力線(xiàn)應行下肢全長(cháng)正位片。標準膝關(guān)節側位片30°能夠提供關(guān)于滑車(chē)的形態(tài)，髕骨高度、髕骨傾斜，關(guān)節病等信息。高位髕骨有很多測量方法。

標準側位片可以通過(guò)交叉征（滑車(chē)上突起）和雙線(xiàn)征（提示股骨內側髁發(fā)育不良）確定滑車(chē)發(fā)育不良。上述關(guān)于滑車(chē)的結果由DEJOUR和LECOULTRE闡明，其后修訂創(chuàng )建滑車(chē)發(fā)育不良的分類(lèi)系統。Merchant的觀(guān)點(diǎn)，與膝關(guān)節屈曲45°、射線(xiàn)遠端傾斜30°的X線(xiàn)，用于評估髕骨傾斜，髕骨半脫位，和滑車(chē)發(fā)育不良。

TT-TG平均為8～10mm的距離，在兒童和成人患者經(jīng)CT或MRI測量。lTT-TG≥20mm與髕骨不穩高度相關(guān)。

MRI是最常用的評估髕股關(guān)節軟組織和滑車(chē)軟骨的檢查。lMRI在發(fā)現MPFL損傷時(shí)具有85%的敏感性和70%的準確性。lMRI可檢測髕骨脫位的特征性表現，包括X線(xiàn)不能發(fā)現的軟骨損傷及髕骨內側面和股骨外側髁的骨挫傷。70%到96%的膝關(guān)節急性和復發(fā)性髕骨脫位可以出現隨之而來(lái)的髕股關(guān)節軟骨損傷。

MRI也可用于由髕骨滑車(chē)指數評估髕骨高度，為伸直腿的膝關(guān)節M(mǎn)RI矢狀位上滑車(chē)關(guān)節軟骨與髕股關(guān)節軟骨的比率。<12.5%和>50%的值分別表示高位髕骨和低位髕骨。髕骨滑車(chē)指數是臨床上常用的滑車(chē)發(fā)育不良患者測量髕骨高度的工具。MRI測量TT-TG值比CT檢測平均低估了3.8mm。

治療

高水平的證據支持初次急性髕骨外側脫位患者行非手術(shù)治療。在復發(fā)性髕骨不穩定中也存在物理治療和非手術(shù)治療，物理治療應重點(diǎn)加強股內側肌和臀中肌以改善髕骨穩定性。

Atkin等人回顧了非手術(shù)治療六個(gè)月后的結果，指出，經(jīng)過(guò)初次的髕骨脫位，58%的患者劇烈運動(dòng)受限，55%的人沒(méi)有能繼續運動(dòng)。

MPFL重建

從0到30°限制髕骨外側位移最重要的是MPFL。lMPFL股骨止點(diǎn)比髕骨止點(diǎn)有更多的研究。股骨骨道要定位準確。l最近的研究表明，股骨隧道位置錯誤可能導致不等距，導致移植物松弛，最終早期失效或由于過(guò)度的髕股關(guān)節壓力導致關(guān)節炎。股骨隧道放置太近也可能導致移植物伸膝時(shí)松弛和屈曲時(shí)過(guò)度緊張，其臨床表現為膝前疼痛和喪失屈曲功能。最終，反復的屈曲會(huì )減弱移植物穩定，導致早起失敗及復發(fā)性髕骨不穩。股骨隧道放置太遠會(huì )有一個(gè)類(lèi)似的臨床結果，因為伸膝時(shí)而不是屈膝時(shí)的過(guò)度緊張。Schottle和Stephen等人制定的影像學(xué)指南有助于股骨端固定。

內側髕股韌帶（MPFL）股骨端的起源是基于Schottle點(diǎn)上，Schottle點(diǎn)（星）是股骨后方皮質(zhì)的切線(xiàn)前方1mm（紅色線(xiàn)），股骨髁上緣垂線(xiàn)遠端2.5毫米（白色線(xiàn)），和Blumensaat線(xiàn)上后方的近端垂直線(xiàn)（藍線(xiàn)）。標準尺寸：當股骨內側髁被認為是水平距離100%，髕骨上關(guān)節緣至股骨髁遠端邊界是縱向距離100%，MPFL附著(zhù)點(diǎn)位于股骨內側髁上距離后方40%，遠端50%，前方60%的位置（星）。

MPFL成功重建的其它因素包括移植物的長(cháng)度和張力。lThaunatandErasmus介紹了所謂的良好MPFL等距的概念：膝關(guān)節由0°屈曲至30°時(shí)移植物長(cháng)度不變，這一過(guò)程在正常時(shí)是等長(cháng)的。Because：MPFL的功能是抵抗屈曲時(shí)髕骨外側脫位，這時(shí)移植物是等長(cháng)并具有張力的。

MPFL重建，特別是股骨隧道的位置，在骨骼未成熟個(gè)體中也是安全的。然而，必須注意不破壞軟骨和骨骺。l如果擔心骨骺和軟骨損傷，可行縫合錨代替骨道鉆孔。非解剖性遠端重建被認為治療骨骼未成熟患者復發(fā)性髕骨脫位。盡管超過(guò)80%的成功率，在骨骼未發(fā)育成熟的患者在復發(fā)性髕骨脫位的治療，目前的趨勢更多的是解剖位置以降低骨骼成熟后移植物伸展和隨后的修復的風(fēng)險。

滑車(chē)成形術(shù)

滑車(chē)成形術(shù)的興趣復興在于發(fā)現85%的復發(fā)性髕骨脫位患者存在滑車(chē)發(fā)育不良。重新定義的滑車(chē)成形術(shù)的適應癥包括髕骨軌跡異常（通過(guò)臨床檢查中的J形征和TT-TG＞10mm定義）和異常的滑車(chē)形態(tài)。l加深滑車(chē)間溝的技術(shù)理念是抬高一條滑車(chē)旁的骨皮質(zhì)，去除下面的松質(zhì)骨，加深滑車(chē)溝，再覆蓋正常的骨質(zhì)及軟骨。

Schottle等人檢驗了抬高關(guān)節軟骨的效果。滑車(chē)軟骨的檢查通過(guò)共聚焦顯微鏡下3、6、9個(gè)月組織學(xué)評估，作者認為如果滑車(chē)成形術(shù)完全完成，短期內關(guān)節軟骨是有活力的。由于鈣化層細胞的變化，仍需遠期研究。近端切除或溝槽加深的滑車(chē)成形術(shù)在軟骨損傷方面有較低風(fēng)險，但卻存在較低的穩定性。

滑車(chē)成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，具體包括醫源性軟骨損傷，髕骨不一致，過(guò)度矯正，關(guān)節粘連，和關(guān)節病。了解了技術(shù)要求和潛在并發(fā)癥，復發(fā)性髕骨不穩的臨床結果滿(mǎn)意度從67%上升到95.7%。目前，滑車(chē)成形術(shù)主要用于醫師具有豐富經(jīng)驗及復雜的復發(fā)性髕骨脫位患者。

脛骨結節移位術(shù)

脛骨結節內移（Elmslie-Trillat）和脛骨結節前內移動(dòng)（Fulkerson）目的都是解決反復的髕骨不穩。每個(gè)患者截骨均不同。改良的Elmslie-Trillat方法內移15°-20°，能夠內移并糾正旋轉不良，可能是最常用的方法。

脛骨結節移位術(shù)：長(cháng)度＞5cm，厚度＞0.75cm的截骨，2枚螺釘固定。

遠端重建的指征包括TT-TG＞15mm和Caton-Deschamps比值（脛骨平臺到髕骨下緣的距離和髕骨關(guān)節面長(cháng)度之比）＞1.4。（Insall-Salvati比值：髕腱長(cháng)度與髕骨最長(cháng)對角線(xiàn)的長(cháng)度之比）。骨骼未發(fā)育成熟是嚴格的禁忌癥，增加骨骼生長(cháng)停滯和反屈畸形的風(fēng)險，一般不建議用于14歲以下患者。

一個(gè)長(cháng)段截骨最大限度地提高表面面積，并為安全雙螺釘固定提供足夠的長(cháng)度防止移位和旋轉。截骨角度取決于個(gè)體畸形程度，因此截骨角度糾正旋轉不良以減少髕股關(guān)節接觸壓力和軟骨表面的潛在壓力。如果脛骨過(guò)度外旋，需要行脛骨近端旋轉截骨。截骨與MPFL重建、滑車(chē)成形術(shù)、外側支持帶松解及軟骨復位可聯(lián)合進(jìn)行，取決于個(gè)體需求。內移目標是TT-TG值應為9-15mm。

遠端截骨帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。多數患者存在僵硬（symptomatichardware？）超過(guò)50%患者需要松解（hardwareremoval？）脛骨近端骨折報道率在1%-2.6%，可通過(guò)截骨＞5cm，厚度＞0.75cm，避免截骨臺階預防。l盡管當前文獻報道有限，遠端截骨（重建）的復發(fā)脫位率較低（0-15.2%）。63%-90%的患者術(shù)后感覺(jué)好或極好。

股骨旋轉截骨

過(guò)度的股骨前傾改變髕股關(guān)節受力，增加矢狀位外側力量。這樣的前傾牽涉到髕股關(guān)節疼痛和復發(fā)性髕骨不穩。l旋轉截骨術(shù)治療股骨過(guò)度前傾（前傾＞20°）應針對軟組織松解失敗或所有骨性和軟組織處理都已實(shí)施的患者。如果實(shí)施，截骨應盡可能接近畸形位置。在轉子間區或遠端髁上區域進(jìn)行近端，兩者都可以得到很好的結果。

推薦等級方法

在骨骼未成熟患者（年齡＜8歲），應行冠狀位檢查。l如果膝外翻超過(guò)10°：股骨遠端束縛緊張綁帶引導生長(cháng)。如果冠狀位正常：股骨前傾應行旋轉截骨術(shù)。如果冠狀位和股骨旋轉正常，而MPFL損傷：MPFL解剖重建。外側松解指征是髕骨傾斜＞20°，髕骨檢查時(shí)不能外翻。如果MPFL解剖重建可能引起生長(cháng)損傷，可行非解剖固定。

骨骼發(fā)育成熟的復發(fā)性脫位患者llX、CT、MRI：高位髕骨、股骨滑車(chē)發(fā)育不良，TT-TG距離、髕骨傾斜、游離體或軟骨的損傷，內側髕股韌帶的完整性，以及位置和/或嚴重的髕股關(guān)節炎改變。

目前復發(fā)性髕骨脫位的研究大多是回顧性研究，可提供的數據集中在IV級，只有少數的II級和III級研究，復發(fā)性髕骨脫位的推薦等級為C。

未來(lái)，復發(fā)性髕骨不穩定的未來(lái)研究將受益于前瞻性收集，大樣本、統一結果測量的前瞻性研究，將有助于復發(fā)性髕骨脫位的治療。