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前路螺釘固定治療齒狀突骨折

2018-03-07 來(lái)源:華人神經(jīng)脊柱時(shí)訊  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在透視監測下沿導針?lè )较蚍胖每招你@并緩慢推進(jìn)直至穿透骨折端。切忌空心鉆穿破齒狀突頭側皮質(zhì),以避免導針跟著(zhù)空心鉆一起退出。

 齒狀突前路螺釘固定能保留C1~2的旋轉功能,文獻報道骨折融合率為88%~100%。

2014年MarkusR等研究人員在TheJournalofBone&JointSurgery(Am)雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于前路螺釘固定治療齒狀突骨折外科手術(shù)技術(shù)教程。文中分六步詳細介紹了該外科技術(shù)的要點(diǎn)、術(shù)后隨訪(fǎng)、適應證及注意事項。
 
文章強調,只有Ⅱ型骨折適合直接前路螺釘固定,且更推薦采用單枚空心螺釘固定。
 
體位擺放
 
1.術(shù)中必須拍攝最佳的前后位以及側位X線(xiàn)片供術(shù)者參考。
 
2.術(shù)中必須保持張口位。
 
3.手術(shù)開(kāi)始前,骨折盡可能實(shí)現復位。
 
4.頸椎盡量過(guò)伸以獲得齒狀突基底部最佳的顯露。
 
5.如果頸椎無(wú)法實(shí)現過(guò)伸位——例如伴齒狀突頭側端骨折塊后移的過(guò)伸性骨折——那么可考慮將病人頭部相對其軀干向相反方向平移。
 
6.將病人頭部固定在盡可能穩定的部位。作者采用的是Mayfield頭架。
 
手術(shù)入路
 
手術(shù)采用標準的手術(shù)入路,暴露氣管前層時(shí)無(wú)須損傷任何重要的解剖結構。
 
螺釘的入點(diǎn)
 
1.最佳的進(jìn)針點(diǎn)位于C2椎體基底部的前下緣。因此,必須顯露C2-C3椎間盤(pán)的前緣。
 
黑色箭頭所示,在手術(shù)前閱讀軸向CT片時(shí)仔細觀(guān)察C2前脊,術(shù)中須以此作為判定進(jìn)針點(diǎn)的解剖標志
 
2.在頸椎前后位以及側位透視下確認進(jìn)針點(diǎn)。
 
3.在C3上終板的前上緣至C2進(jìn)針點(diǎn)之間滑動(dòng)導針以尋找最佳的螺釘入點(diǎn)位置。
 
螺釘的放置
 
1.首先置入1.8mm直徑的克氏針作為導向,導針的方向應朝向齒狀突尖端的稍后方。隨后置入直徑3.5mm或者4mm的空心螺釘。一定要在前后位以及側位透視監測下緩慢向頭側推進(jìn)導針。
 
2.在透視監測下沿導針?lè )较蚍胖每招你@并緩慢推進(jìn)直至穿透骨折端。切忌空心鉆穿破齒狀突頭側皮質(zhì),以避免導針跟著(zhù)空心鉆一起退出。
 
3.測量所需的空心螺釘長(cháng)度并與術(shù)前CT的測量結果進(jìn)行比對驗證,防止誤差。注意空心螺釘需穿破齒狀突頂端的皮質(zhì)骨(便于下一步骨折端加壓)。
 
作者的多數病例均采用單枚空心螺釘固定,如圖5所示,空心螺釘位于齒狀突基底部的中央朝向頭側,其尖端剛好穿破齒狀突尖端的后側骨皮質(zhì)。為何推薦采用單枚螺釘呢?作者認為,如果要在距離C2中線(xiàn)5mm位置分別置入兩枚螺釘,很難在基底部找到合適的進(jìn)釘點(diǎn)。
 
為空心螺釘位于齒狀突基底部的中央朝向頭側,其尖端剛好穿破齒狀突尖端后正中骨皮質(zhì)
 
但除了安全因素,兩枚螺釘是否能增加術(shù)后穩定性呢?2012年英國皇家外科醫師學(xué)會(huì )的GangFeng等研究人員在ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch雜志上發(fā)表了一篇生物力學(xué)研究,結果顯示一枚螺釘和兩枚螺釘在齒狀突骨折的固定中可以發(fā)揮同樣的穩定作用。因此單枚螺釘足矣。
 
4.當確認骨折以及導針的位置無(wú)誤后置入合適的空心螺釘。注意在影像透視下觀(guān)察螺釘及導針的位置。
 
5.在進(jìn)行任何一項上述操作時(shí)都需注意擰入裝置沒(méi)有將周?chē)?a target="_blank" href="http://www.qwdk666.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">軟組織卷入。
 
6.擰緊螺釘對骨折間隙加壓。
 
關(guān)閉傷口
 
1.完成螺釘置入后沖洗手術(shù)區域。
 
2.徹底止血是減少術(shù)后并發(fā)癥(如血腫壓迫氣管)的關(guān)鍵。
 
3.切開(kāi)后的頸闊肌必須精確對位閉合,否則將影響術(shù)后瘢痕的美觀(guān)。
 
4.深層無(wú)需完全閉合。
 
5.傷口引流并非必需選項(作者通常不放置術(shù)后引流)。
 
6.推薦皮內縫合以減少對病人外觀(guān)的影響。
 
隨訪(fǎng)
 
1.除非護理的需要,病人術(shù)后應持續佩戴硬質(zhì)頸托6周,術(shù)后應該定期進(jìn)行影像學(xué)復查評估。
 
2.術(shù)后2、6、12周及術(shù)后6、12個(gè)月復查頸椎標準前后位及側位X線(xiàn)片。術(shù)后12周行CT掃描。
 
要點(diǎn)

適應征
 
年齡小于75歲的Anderson分型Ⅱ型不穩定性骨折。
 
如何判定骨折穩定性?作者從CT掃描以及頸椎矢狀位過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片兩個(gè)方面解釋了齒狀突骨折不穩定判定的標準。
 
為CT掃描下穩定性判定標準。A為初始移位大于5mm(箭頭所示)提示不穩定;B為初始移位小于5mm(箭頭所示)提示穩定性尚可;C為初始成角大于11度(紅線(xiàn)所示)提示不穩定;D為初始成角小于11度(紅線(xiàn)所示)提示穩定性尚可;E為初始骨折間隙大于2mm(箭頭所示)提示不穩定;F為初始骨折間隙小于2mm(箭頭所示)提示穩定性尚可
 
為兩個(gè)病人的頸椎矢狀位過(guò)屈過(guò)伸位X線(xiàn)片。黑線(xiàn)為上下椎中線(xiàn)。第一個(gè)病人的過(guò)屈過(guò)伸位X線(xiàn)片提示不穩定骨折(A和B),其中線(xiàn)分離超過(guò)2mm。第二個(gè)病人的過(guò)屈過(guò)伸位X線(xiàn)片提示穩定骨折(C和D),其中線(xiàn)分離小于2mm
 
禁忌征

1.病人年齡超過(guò)75歲
 
作者解釋了他之所以將75歲作為是否施行前路螺釘固定手術(shù)的年齡節點(diǎn)是依據其臨床經(jīng)驗。但他同時(shí)指出,這不能代表病人骨質(zhì)的生物學(xué)年齡。然而,臨床中Anderson分型Ⅱ型齒狀突骨折為老年人上頸椎損傷中最常見(jiàn)的類(lèi)型。
 
2014年日本東海大學(xué)醫學(xué)院學(xué)者在SpineJ雜志發(fā)表了一項回顧性研究。結果顯示,由于寰椎齒狀突關(guān)節和寰樞椎外側關(guān)節不均衡的退變,使得老年人確實(shí)更易發(fā)生Ⅱ型齒狀突骨折。
 
2013年瑞士波恩大學(xué)的KohlhofH等學(xué)者SpineJ雜志發(fā)表了一項回顧性研究,他們對24例Anderson分型Ⅱ型齒狀突骨折老年病人(平均年齡81歲)施行前路空心螺釘(骨水泥增強)術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。這為合并骨質(zhì)量較差的老年齒狀突骨折病人的治療開(kāi)辟了除后路固定之外新的途徑。
 
2.Anderson分型Ⅲ型骨折
 
為C2以骨折線(xiàn)為界分為頭側塊(Cr)以及尾側塊(Ca)。A為Anderson分型Ⅱ型骨折,該骨折類(lèi)型有較好的螺釘進(jìn)針點(diǎn);B為Anderson分型Ⅲ型骨折合并椎體前緣粉碎,Ca缺乏良好的螺釘進(jìn)針點(diǎn),其進(jìn)針部位明顯小于圖A所示的Ⅱ型骨折,增加了進(jìn)針的難度
 
3.C2椎體及側塊的溶骨性缺損
 
陷阱與挑戰
 
1.必須確認前脊的位置。
 
2.如果病人為反向的Ⅱ型骨折,頸椎處于過(guò)伸位,此時(shí)難以通過(guò)常規方法良好地顯露螺釘進(jìn)釘點(diǎn)。對于這類(lèi)病例,可以考慮將頭部相對軀干向相反方向平移,以改善顯露。
 
3.對于短頸或者高胸廓的病人,往往很難調整到最佳的螺釘放置角度。此時(shí)應該考慮改為后路手術(shù)。
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