膝關(guān)節傷病治療中的誤區

　　誤區一：鍛煉鍛煉就好了

　　當我們遇到各種膝關(guān)節傷病時(shí)，最喜歡聽(tīng)醫生說(shuō)的一句話(huà)就是“鍛煉鍛煉就好了”，有些人還會(huì )專(zhuān)找“說(shuō)話(huà)對路”的醫生去看病。實(shí)際上，相當一部分病患鍛煉鍛煉不但不會(huì )好，反而會(huì )加重，甚至造成嚴重后果。適宜手術(shù)而不適宜鍛煉的病種很多，其中以下面四種最為典型。

　　首先是前交叉韌帶損傷

　　前交叉韌帶是運動(dòng)時(shí)維持膝關(guān)節穩定性的結構。該結構損傷后，在我們跑跳、急停、急轉甚至快速行走時(shí)膝關(guān)節會(huì )產(chǎn)生不同程度的錯位。這種錯位可能引起摔跌，造成膝關(guān)節不穩定感，但在一些情況下患者并沒(méi)有明確感受，而半月板和關(guān)節軟骨卻在不斷承受損傷，最后造成不可逆轉的病損。前交叉韌帶損傷后，“鍛煉鍛煉”不但不會(huì )好，相反會(huì )使關(guān)節以數倍于正常的速度退變。

　　因此，當你有前交叉韌帶損傷而近期又因為各種原因不能接受手術(shù)治療時(shí)，唯一的“治療”方法就是不跑、不跳、不快速走路。不過(guò)，目前隨著(zhù)前交叉韌帶重建方式的改進(jìn)，特別是采用八股肌腱的雙束重建方法的采用，前交叉韌帶重建的成功率已經(jīng)從既往的85％提高到98％以上，勸患者“鍛煉鍛煉”的醫生越來(lái)越少，愿意“鍛煉鍛煉”的患者也越來(lái)越少。

　　其次為后交叉韌帶損傷

　　后交叉韌帶損傷后會(huì )造成下蹲起立、上下樓梯、上下坡無(wú)力。有針對性地進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉對后交叉韌帶功能不全有一定的代償作用。但是對于后交叉韌帶損傷造成兩度以上關(guān)節不穩的患者，不通過(guò)韌帶重建恢復膝關(guān)節的穩定性，一味依賴(lài)股四頭肌的代償，必將會(huì )導致膝關(guān)節的過(guò)早老化，造成更為嚴重的下蹲起立、上下樓梯和上下坡困難。

　　既往，勸患者“鍛煉鍛煉”主要是醫生對后交叉韌帶重建的成功率無(wú)把握（早期成功率確實(shí)不及60％）；而現在后交叉韌帶重建的成功率已經(jīng)可以與前交叉韌帶重建媲美，無(wú)需因為技術(shù)性原因而延誤治療。

　　第三為半月板盤(pán)狀畸形

　　盤(pán)狀半月板因為形態(tài)、質(zhì)地以及在關(guān)節內活動(dòng)的異常，對關(guān)節不起保護作用，反而起破壞作用。有盤(pán)狀半月板畸形的人“鍛煉鍛煉”會(huì )加劇其對軟骨的破壞。臨床上經(jīng)常有患者明知是半月板盤(pán)狀畸形卻不限制運動(dòng)，造成嚴重軟骨損傷的事情發(fā)生。那些膝關(guān)節接近伸直時(shí)有彈響的人軟骨遭到破壞的風(fēng)險最大。對于盤(pán)狀半月板，早期通過(guò)成形手術(shù)使其變?yōu)檎Ｐ螒B(tài)的半月板最為理想，這使得半月板不但對膝關(guān)節具有保護作用，半月板自身也不容易損傷。

　　第四為髕骨不穩定

　　髕骨不穩定時(shí)，在膝關(guān)節活動(dòng)時(shí)髕骨不是沿著(zhù)其下面的槽（股骨滑車(chē)）當中活動(dòng)，而是偏在槽緣上，髕骨與下面股骨的軟骨不逞面－面接觸，而是呈點(diǎn)狀接觸。在通過(guò)手術(shù)將髕骨復位并維持在槽當中之前，任何鍛煉都會(huì )加劇軟骨的磨損，加重髕骨脫位趨勢，甚至造成脫位復發(fā)。通過(guò)綜合性的矯正和修復手術(shù)恢復髕骨相對于股骨滑車(chē)的位置和穩定性是當務(wù)之急。

　　另外，膝關(guān)節有一種功能，叫做本體感受功能。正常情況下神經(jīng)中樞通過(guò)膝關(guān)節的這種功能能夠感受到膝關(guān)節所處的伸屈位置，以及所承受的應力。這種功能有利于運動(dòng)時(shí)肌肉的協(xié)調，以及肌肉對韌帶的保護。在膝關(guān)節出現上述“鍛煉鍛煉”不能解決的問(wèn)題時(shí)，本體感受功能會(huì )發(fā)生紊亂。在傷病未得到治療之前的鍛煉會(huì )加劇本體感受功能的紊亂，從而減慢得到治療后本體感受功能的恢復。如同在斜路上走的越遠，再回頭走正路越晚一樣。

　　誤區二：休息休息就好了

　　相反，有一些沒(méi)有嚴重器質(zhì)性損害的傷病，卻是越休息越壞。比如膝關(guān)節軟組織挫傷、內側副韌帶一、二度損傷、軟骨挫傷、骨挫傷。這些傷本來(lái)并不會(huì )造成嚴重功能障礙，但是一味休息反而會(huì )造成功能障礙。因為膝關(guān)節受傷以后關(guān)節周?chē)浗M織會(huì )纖維化，及時(shí)的功能鍛煉有助于纖維化的軟化，增加膝關(guān)節的順應性，有利于減輕關(guān)節的僵滯，恢復關(guān)節活動(dòng)度，越是休息僵滯會(huì )越重，活動(dòng)越差，以后康復的難度越大。

　　膝關(guān)節外傷后不及時(shí)鍛煉會(huì )出現一個(gè)特殊的反應——骨萎縮，或者叫廢用性骨質(zhì)疏松。骨萎縮的患者負重活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節會(huì )有較為劇烈的疼痛，這種疼痛會(huì )使患者更加不愿意進(jìn)行負重訓練，造成進(jìn)一步的骨萎縮。打破這種惡性循環(huán)唯一的方法就是忍痛進(jìn)行功能鍛煉，而預防骨萎縮的方法就是及早進(jìn)行功能鍛煉。

　　另一方面，關(guān)節軟骨在適當的活動(dòng)中從關(guān)節液汲取營(yíng)養，一味休息不但保護不了軟骨，反而使軟骨得不到營(yíng)養而加速其退變。所以，當確定沒(méi)有器質(zhì)性病變時(shí)，不能靠休息養病，否則越養越重。

　　膝關(guān)節手術(shù)后的康復－疼痛中的期待

　　膝關(guān)節手術(shù)的目的是進(jìn)行修復重建，但是修復重建手術(shù)之后并不意味著(zhù)關(guān)節功能就能夠恢復，而只標志著(zhù)膝關(guān)節功能恢復的開(kāi)始。理想的康復需要克服生理和心理上的障礙，進(jìn)行適當的康復訓練。這其中關(guān)鍵一點(diǎn)就是忍痛康復。膝關(guān)節術(shù)后的疼痛有其必然性。首先，原發(fā)傷病在手術(shù)后不會(huì )馬上治愈，其次手術(shù)本身不可避免帶來(lái)新的損傷，術(shù)后疼痛不會(huì )馬上消失，甚至會(huì )加重。

　　比如膝關(guān)節韌帶重建手術(shù)。膝關(guān)節韌帶損傷時(shí)，關(guān)節周?chē)钠渌M織結構不會(huì )完好無(wú)損，關(guān)節囊、滑膜、關(guān)節軟骨、骨髓質(zhì)都會(huì )因創(chuàng )傷而產(chǎn)生紊亂，膝關(guān)節韌帶損傷的診斷只是一個(gè)主要診斷。在我們進(jìn)行修復重建手術(shù)時(shí)，需要切開(kāi)軟組織（盡管有時(shí)候窗口很小）、在骨頭里打洞，將新的韌帶拉入固定起來(lái)。這必定會(huì )帶來(lái)新的創(chuàng )傷，帶來(lái)新的紊亂。在手術(shù)結束后，軟組織和骨的紊亂還遠遠沒(méi)有結束。有一些紊亂可能會(huì )持續數月、數年甚至終生。

　　術(shù)后會(huì )出現關(guān)節粘連，增加鍛煉時(shí)的痛感和困難度，所以手術(shù)以后膝關(guān)節會(huì )有潛在的疼痛源。但是，在膝關(guān)節的主要功能結構得到修復后，不可能等到膝關(guān)節沒(méi)有任何痛感時(shí)才進(jìn)行康復訓練，否則關(guān)節可能喪失功能，修復重建手術(shù)就沒(méi)有意義。

　　忍痛訓練就是一個(gè)基本要求。不同的損傷和手術(shù)后康復進(jìn)程均不相同，醫生制定的康復計劃是以保證重建結構不受損為前提的，患者可放心按部就班訓練。能夠忍痛嚴格按照康復計劃進(jìn)行鍛煉（而又不超越既定的計劃）的人，往往能夠得到最為理想地康復。