單髁關(guān)節置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)治療膝關(guān)節疾病創(chuàng )傷小、恢復快，人工關(guān)節(假體)20年生存率達91%[1]，但對手術(shù)技術(shù)要求較高，失敗率仍高于全膝關(guān)節置換術(shù)[2]。脛骨假體的準確安放是預防UKA失敗的重要因素[3]，不同的脛骨后傾角(posterior tibial slope，PTS)會(huì )對膝關(guān)節的穩定性、前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)的張力、聚乙烯墊片的磨損、負荷的傳遞及膝關(guān)節的屈曲間隙產(chǎn)生影響[4]。多數研究結果顯示UKA的脛骨后傾十分重要，但對最佳的PTS尚未達成共識[5,6]。

　　牛津單髁假體是最成功的UKA人工關(guān)節之一，其10年生存率可達98%[7]。Oxford UKA的脛骨后傾設計未考慮到解剖差異，常規設為后傾7°截骨，但是術(shù)后PTS角度仍然變異較大，在不考慮術(shù)前PTS的情況下，術(shù)后不同的PTS不影響短期臨床結果[8]。目前國內尚無(wú)關(guān)于UKA PTS的相關(guān)研究，通過(guò)測量我院行Oxford UKA患者手術(shù)前后的PTS，探討手術(shù)前后PTS變化對短期臨床結果的影響。

　　1資料與方法

　　一、一般資料

　　回顧性分析2014年1月至2015年12月于中日友好醫院骨關(guān)節科行內側Oxford UKA的116例(128膝)患者資料。納入標準：(1)膝關(guān)節前內側骨關(guān)節炎或局限于股骨內髁的膝關(guān)節自發(fā)性骨壞死；(2)疼痛局限于內側，且交叉韌帶完整；(3)膝關(guān)節活動(dòng)度>90° ，屈曲攣縮<10° ，內翻畸形<15°并可在被動(dòng)應力下矯正至中立位。排除標準：(1)影像學(xué)資料不全或丟失患者；(2)膝關(guān)節側位X線(xiàn)片脛骨過(guò)短影響測量者；(3)膝關(guān)節側位X線(xiàn)片伴有脛骨明顯旋轉者。共100例(108膝)患者符合納入排除標準，其中男性31例，女性69例，年齡47～90歲，平均67.2歲，平均身高(161.9&plusmn;8.4)cm，體重指數(body mass index，BMI)(26.2±3.3)kg/m2。根據術(shù)后PTS角度將患者分為<3°組，3°～5°組，5°～7°組，7°～9°組和>9°組，術(shù)后PTS角度減去術(shù)前PTS角度，正數代表后傾增大，負數代表后傾減小。

　　二、手術(shù)方法和術(shù)后處理

　　所有手術(shù)均由同一名主任醫師完成。患者取平臥位，全身麻醉或硬膜外麻醉，常規應用止血帶。采用小切口髕骨旁入路，使用MP操作技術(shù)進(jìn)行截骨。脛骨截骨采用髓外定位，股骨截骨采用髓內定位。應用牛津骨勺及G形夾相連安裝脛骨近端截骨向導，截骨向導遠端固定于踝部，軸線(xiàn)指向踝關(guān)節中心偏內側，參考脛骨前緣中段脛骨棘，目標為7°后傾進(jìn)行脛骨水平截骨[9]。脈壓沖洗骨面，采用骨水泥固定第三代Oxford假體，通過(guò)間隙測量安放合適厚度的半月板襯墊。不放置引流管，預防性應用抗菌藥物，術(shù)后3 h進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮練習和直腿抬高鍛煉，鼓勵患者早期下地。

　　三、影像學(xué)測量

　　手術(shù)前后的測量均由同一名研究者利用我院影像歸檔和通信系統完成。在標準膝關(guān)節側位X線(xiàn)片上測量，通過(guò)腓骨頭與脛骨的相對位置及股骨內外髁重疊情況評估旋轉[5]。由于PTS測量的參考軸并未達成共識[10]，而文獻報道脛骨近端解剖軸(tibial proximal anatomical axis，TPAA)最接近于矢狀面脛骨的機械軸[11]，因此，選擇TPAA(距關(guān)節面遠端5～15 cm處脛骨皮質(zhì)外緣的中點(diǎn)連線(xiàn))作為測量的參考軸。TPAA的垂線(xiàn)與內側脛骨平臺或假體之間的夾角即為后傾角。

　　脛骨假體后傾角度測量方法：首先確定脛骨近端解剖軸作為參考軸，距關(guān)節面遠端5～15 cm水平脛骨皮質(zhì)外緣的中點(diǎn)連線(xiàn)，脛骨近端解剖軸的垂線(xiàn)與脛骨假體之間的夾角即為脛骨假體后傾角

　　四、隨訪(fǎng)方法

　　術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)，此后每年隨訪(fǎng)1次。2016年12月對未進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)的患者集中進(jìn)行一次電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄牛津膝關(guān)節評分(Oxford knee score，OKS)。

　　五、統計學(xué)方法

　　所有數據采用SPSS 19.0統計學(xué)軟件進(jìn)行統計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，采用Pearson相關(guān)性分析比較兩組資料的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

　　2結    果

　　一、手術(shù)結果

　　所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)輸血、感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生。僅1例患者術(shù)后1周出現聚乙烯墊片脫位，進(jìn)行更換墊片的翻修手術(shù)，術(shù)后恢復良好。

　　術(shù)前PTS為3.7°～19.0°，平均9.6°±3.4°，術(shù)后PTS為1.0°～12.9°，平均6.5°±2.2°，與術(shù)前相比差異有統計學(xué)意義(t＝9.053，P<0.01)，僅3例術(shù)后PTS超出推薦的±5°誤差(2°～12°)。

　　二、隨訪(fǎng)結果

　　1例患者術(shù)后1年因心臟病死亡，1例患者術(shù)后2年因腦血管疾病無(wú)法下地活動(dòng)，6例(8膝)患者無(wú)法配合檢測OKS，10例(12膝)患者失訪(fǎng)。最終82例(86膝)患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間1.0～2.9年，平均2.0年。末次隨訪(fǎng)時(shí)OKS為31～48分，平均(43.0±4.1)分。與術(shù)前相比，術(shù)后12例(12膝)患者PTS增大，OKS為(40.5±5.2)分，術(shù)后70例(74膝)患者PTS減小，OKS為(43.4±3.8)分。PTS增大和PTS減小患者的OKS差異有統計學(xué)意義(t＝2.347，P＝0.021)。術(shù)后PTS角度<3°組、3°～5°組、5°～7°組、7°～9°組和>9°組之間的OKS差異無(wú)統計學(xué)意義(F＝1.695，P ＝0.159)(表1)。      三、相關(guān)性分析結果

　　術(shù)后PTS與術(shù)前PTS呈正相關(guān)(r＝0.201，95%CI：0.001～0.396，P＝0.037)；與身高(r＝－0.185，95%CI: －0.373～0.007, P＝0.056)和BMI(r＝0.026，95%CI：－0.179～0.202，P＝0.79)無(wú)相關(guān)性。

　　OKS與術(shù)后PTS和手術(shù)前后PTS的變化呈負相關(guān)(r＝－0.255，95%CI：－0.063～－0.427，P＝0.018；r＝－0.292，95%CI: －0.08～－0.475，P<0.01)。

　　3討    論

　　一、脛骨后傾的測量及影響因素

　　目前對于脛骨后傾的研究中，測量的參考軸尚未達成共識，部分參考脛骨后緣皮質(zhì)，部分參考脛骨矢狀面機械軸[5,10]。不同參考軸之間差異較大，以脛骨前緣皮質(zhì)為參考軸測量PTS為13.8°，以脛骨后緣皮質(zhì)為參考軸測量PTS為7.8°[11]，因此，選擇合適的參考軸至關(guān)重要。Oxford UKA假體參考西方國家人群中脛骨平臺的平均后傾角度設計為7°后傾[8]。大樣本研究結果顯示，術(shù)前PTS的解剖變異很大，以脛骨的機械軸為參考軸，行內側UKA患者的術(shù)前PTS平均為6.8°±3.3°，44.5%的患者術(shù)前PTS>7°[12]。有研究結果顯示TPAA最接近矢狀面脛骨的機械軸[10,11]，因此，本研究選擇TPAA為參考軸測量脛骨后傾。曲鐵兵等[13]的研究結果顯示，我國人群的術(shù)前PTS平均為11.3°，歐美人群的術(shù)前PTS平均為6.8° [8,12]，分析由于種族差異可能會(huì )影響PTS。本研究結果顯示，術(shù)前PTS平均為9.6°，與Utzschneider等[10]的研究結果接近。本研究術(shù)后PTS平均為6.5°，僅3例超出推薦的±5°誤差。牛津研究中心的數據顯示，92.4%的患者UKA術(shù)后PTS在推薦范圍內[8]。本研究中97.2%的患者術(shù)后PTS在推薦范圍內，證明對于術(shù)前PTS較大的患者，采用MP技術(shù)可獲得滿(mǎn)意的術(shù)后PTS。

　　本研究中所有手術(shù)均為同一名經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成，術(shù)后PTS仍存在較大變異。我們對影響術(shù)后PTS的因素進(jìn)行分析，術(shù)后PTS與患者身高之間的相關(guān)性分析差異雖無(wú)統計學(xué)意義，但仍呈輕度負相關(guān)趨勢，考慮可能由于身高較高的患者脛骨相對較長(cháng)，因此在踝關(guān)節水平髓外定位桿與脛骨遠端之間距離相對較大，容易產(chǎn)生后傾較大的錯覺(jué)，調整后傾容易使后傾角度較小。因此對于身高較低的患者要預防脛骨后傾過(guò)大。患者脛骨前緣皮下脂肪厚度可在一定程度上影響術(shù)者對脛骨棘的觸感，影響放置髓外定位桿的準確性，從而影響術(shù)后PTS，BMI可在一定程度上反映皮下脂肪厚度，但本研究結果顯示術(shù)后PTS與BMI無(wú)相關(guān)性。術(shù)后PTS與術(shù)前PTS呈正相關(guān)，推測可能與Oxford UKA手術(shù)操作有關(guān)，術(shù)中放置脛骨截骨板時(shí)需參考屈膝時(shí)的關(guān)節間隙應用G形夾與骨勺連接，術(shù)前不同PTS可能對脛骨截骨導向板的安放產(chǎn)生一定影響。

　　二、脛骨假體后傾對臨床結果的影響

　　Clarius等[14]關(guān)于假體位置與短期臨床結果的研究中，88%的患者術(shù)后PTS在2°～12°的推薦范圍內，與術(shù)后PTS超出推薦范圍的患者短期臨床結果差異無(wú)統計學(xué)意義。Gulati等[8]將術(shù)后PTS分為兩組進(jìn)行比較，4.5°～9.5°被認為是接近7°組，與超出此范圍的患者相比OKS差異無(wú)統計學(xué)意義。本研究將術(shù)后PTS進(jìn)一步細分，各組之間差異無(wú)統計學(xué)意義，與國外的研究結果相似。但是單純研究術(shù)后PTS，并未考慮到其術(shù)前生理后傾的情況。Chatellard等[15]對559例UKA的10年隨訪(fǎng)生存率的研究結果顯示術(shù)后PTS>5°或手術(shù)前后PTS變化>2°時(shí)，假體的生存率更低，但是后傾角度并未影響臨床功能評分，建議PTS應恢復生理后傾角度。相關(guān)研究結果顯示，以脛骨后側皮質(zhì)為參考軸測量術(shù)前PTS比以TPAA為參考軸小3°[10]。本研究的結果顯示，術(shù)后PTS減小患者的OKS更高，差異有統計學(xué)意義。本研究中術(shù)后PTS<3°組OKS較其他組高，7例患者術(shù)后PTS均較術(shù)前減小，因此術(shù)后PTS減小可能獲得更佳的臨床結果。

　　脛骨平臺后傾包括骨性后傾和半月板后傾。由于內側半月板后角比半月板前角厚，因此半月板后傾角比骨性后傾角小。而實(shí)際上膝關(guān)節股脛關(guān)節的最高接觸面是半月板與股骨髁的接觸，因此在生理狀態(tài)下與股骨髁所接觸的脛骨關(guān)節面的后傾角小于骨性PTS。UKA需要盡可能恢復膝關(guān)節的生理后傾角[6,12]，如果術(shù)后PTS較術(shù)前骨性PTS增大，那么與術(shù)前生理狀態(tài)脛骨關(guān)節面后傾相比，術(shù)后的后傾角會(huì )增大更多，從而會(huì )影響脛股關(guān)節的生物力學(xué)，這可能是術(shù)后PTS增大患者的OKS較低的原因。對于術(shù)后PTS減小的患者，如果減少角度恰好抵消術(shù)前半月板后傾的角度，脛骨后傾可恢復至生理狀態(tài)。這可能是本研究中OKS與術(shù)后PTS及手術(shù)前后PTS變化存在輕度負相關(guān)的原因。因此術(shù)后PTS減小可能使UKA術(shù)后膝關(guān)節更接近于生理狀態(tài)，臨床結果更佳。

　　脛骨平臺后傾的變化會(huì )對膝關(guān)節的生物力學(xué)產(chǎn)生明顯影響。脛骨平臺后傾使脛股關(guān)節的接觸應力產(chǎn)生向前的剪切力，同時(shí)地面的反作用力及肌肉的作用共同產(chǎn)生向前的剪切力，這種合力由ACL拮抗[16]。在增大脛骨后傾后，無(wú)論是行走、站立還是下蹲，向前的剪切合力均呈線(xiàn)性增大，使脛骨前移及ACL的張力增高。脛骨后傾每增加10°，無(wú)論ACL完整與否，單足站立時(shí)脛骨都會(huì )前移6 mm[17]，行走、站立和下蹲時(shí)分別前移5 mm、4 mm和3 mm。脛骨后傾每增加5°，行走時(shí)ACL的張力比正常情況下增加26%。因此PTS增大會(huì )增加脛骨前移，引起ACL的拉長(cháng)甚至斷裂[5,18]。脛骨的前移會(huì )影響膝關(guān)節伸屈時(shí)髕腱角的變化[19]，同時(shí)后傾增大可能會(huì )引起髕股關(guān)節不穩定，影響UKA術(shù)后膝關(guān)節的生物力學(xué)穩定，這可能是本研究中PTS減小患者的OKS略高于PTS增大患者的原因。

　　對UKA超過(guò)16年的長(cháng)期隨訪(fǎng)結果顯示，假體松動(dòng)組的PTS大于未松動(dòng)組[5]。對于初次手術(shù)時(shí)ACL不完整的18例UKA患者，接受翻修的7例患者PTS均>8°，而長(cháng)期臨床結果較好的11例患者PTS均<5°，脛骨前移很小。5例后傾>10°的患者術(shù)后隨時(shí)間延長(cháng)脛骨前移逐漸增大，提示由于后傾過(guò)大導致ACL出現斷裂，因此建議后傾應≤7°，尤其是對于A(yíng)CL不完整的患者。該研究以脛骨后側皮質(zhì)為參考軸測量PTS，推測如果選擇TPAA為參考軸則PTS不應超過(guò)10°。目前部分學(xué)者認為ACL是否完整并不是UKA的絕對禁忌證[20]，對于A(yíng)CL不完整的患者行UKA，精確控制后傾角度，避免后傾過(guò)大至關(guān)重要。

　　不同后傾角度對負荷的傳遞有著(zhù)明顯的影響，關(guān)于Oxford UKA的有限元力學(xué)分析研究結果顯示，增大PTS可使脛骨后內側皮質(zhì)及松質(zhì)骨應力逐漸增加，且增大了外側間室載荷和軟骨接觸應力，而脛骨前傾使脛骨前內側皮質(zhì)應力明顯增加。該研究推薦活動(dòng)平臺UKA選擇0°～7°脛骨假體后傾。Small等[4]的研究結果顯示，后傾3°載荷分布最平衡。UKA早期失敗的研究中發(fā)現，脛骨后傾角度與脛骨假體塌陷的位置有關(guān)，后方塌陷的PTS平均為12°[6]。因此，為了使脛骨平臺應力分布更佳，PTS不應過(guò)大，但也要避免前傾。

　　Oxford UKA采用活動(dòng)平臺設計，可減少聚乙烯墊片的磨損。有研究認為適當增大PTS可減少聚乙烯墊片在脛骨假體上的移動(dòng)，減少聚乙烯背面磨損，綜合考慮ACL等因素，推薦PTS為4°～8°[21]。對固定平臺UKA的研究結果顯示，增加PTS會(huì )使膝關(guān)節屈曲間隙增大，伸直間隙減小，影響術(shù)后膝關(guān)節的伸直角度[3]。然而對于Oxford UKA，屈曲間隙由最初的脛骨截骨決定，然后逐漸截去股骨遠端直至伸屈平衡。因此，Gulati等[8]認為后傾并不影響伸屈。伸屈平衡為20°～90°，超過(guò)此范圍時(shí)伸屈間隙平衡可能受PTS影響[22]。

　　綜上所述，Oxford UKA術(shù)后不同PTS對短期臨床結果影響較小，但是不同PTS會(huì )對膝關(guān)節的前后穩定性、ACL的張力、聚乙烯墊片的磨損、負荷的傳遞及膝關(guān)節的屈曲間隙產(chǎn)生一定影響，影響長(cháng)期臨床結果。Chatellard等[15]認為UKA應恢復其術(shù)前后傾，但是需行手術(shù)治療的膝關(guān)節的術(shù)前PTS并不一定是最佳PTS[21]。目前對最佳PTS尚未達成共識，需要進(jìn)一步的研究。本研究未對術(shù)后膝關(guān)節活動(dòng)度等問(wèn)題進(jìn)行探討，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，存在一定的局限性，尚需大樣本長(cháng)期隨訪(fǎng)研究。