膝關(guān)節單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)相對全膝關(guān)節置換術(shù)能更好地保留本體感覺(jué)及更多骨量，使膝關(guān)節具有更接近生理的運動(dòng)學(xué)功能，術(shù)后恢復時(shí)間短、感染率低[1]，因而廣泛應用于治療膝關(guān)節內側間室骨關(guān)節炎。2005年，Berger等[2]的研究結果顯示膝關(guān)節單髁置換術(shù)假體10年生存率為98%，已接近全膝關(guān)節置換術(shù)，得益于嚴格的患者選擇標準、不斷提高的微創(chuàng )手術(shù)技術(shù)及假體設計的改進(jìn)[3]。其中嚴格的患者選擇標準是獲得良好臨床效果的前提。盡管如此，自20世紀70年代UKA出現以來(lái)，合理的手術(shù)適應證一直是飽受爭論的話(huà)題[4]，特別是髕股關(guān)節退變的患者是否適合進(jìn)行該術(shù)式爭論較大。目前，國內相關(guān)報道均是通過(guò)術(shù)前影像學(xué)評估髕股關(guān)節的退變[5]，尚無(wú)結合術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中直視下聯(lián)合評估髕股關(guān)節退變對UKA術(shù)后臨床功能影響的報道。我們對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結合術(shù)前及術(shù)中評估結果探討髕股關(guān)節退變及術(shù)前膝關(guān)節疼痛部位對Oxford內側單髁置換術(shù)療效的影響，為臨床選擇手術(shù)適應證提供參考。

　　資料與方法

　　一、一般資料

　　回顧性分析2013年3月至2014年7月我科采用Oxford活動(dòng)平臺內側單髁(美國B(niǎo)iomet Orthopedics公司)置換術(shù)治療單側膝關(guān)節內側間室骨關(guān)節炎患者資料65例(65膝)。納入標準：(1)單側膝關(guān)節內側間室骨關(guān)節炎病變未累及外側間室，且內側間室退變程度達到"骨對骨"；(2)在負重位下X線(xiàn)片顯示內翻及屈曲畸形<15°，內翻畸形在適當的外翻應力下可以被糾正；(3)前、后交叉韌帶及側副韌帶功能完整且活動(dòng)范圍>110°。排除標準：(1)膝關(guān)節處于急性炎癥期，有明顯滲出，有感染性關(guān)節炎或免疫性關(guān)節炎；(2)既往接受過(guò)脛骨高位截骨術(shù)；(3)有影響關(guān)節恢復功能的嚴重內科疾病及神經(jīng)肌肉病變；(4)影像學(xué)資料不全或術(shù)前評分數據不全患者。根據納入和排除標準，共納入58例患者(58膝)，其中男性24例，女性34例，年齡43～87歲，平均68.5歲。患者體重指數19.7～31.5 kg/m2，平均25.2 kg/m2。所有患者均符合膝關(guān)節內側間室骨關(guān)節炎的診斷標準[6]，且經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的保守治療疼痛癥狀仍無(wú)緩解。所有手術(shù)均由同一名資深骨科醫師主刀，相關(guān)影像學(xué)評估及數據收集由非手術(shù)醫師完成。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得我院倫理委員會(huì )批準(批號：20150923－01)。

　　二、診治策略

　　1．術(shù)前評估：

　　所有患者術(shù)前常規行患肢負重正側位、膝關(guān)節內外翻應力位、髕骨軸位X線(xiàn)檢查(屈膝45°，球管中心線(xiàn)與髕骨長(cháng)軸平行，從髕股關(guān)節面水平攝入)，并于髕骨軸位X線(xiàn)片上進(jìn)行評估分組。以Ahlback分級[7]評價(jià)關(guān)節軟骨和骨丟失情況，以Altman評分[8]評價(jià)骨關(guān)節炎表現，所有患者的術(shù)前體格檢查均由一名高年資主治醫師完成，每例患者需說(shuō)明日常生活中膝關(guān)節最疼痛部位，并結合髕骨研磨試驗及髕股擠壓測試記錄膝關(guān)節疼痛位置。如果患者有兩個(gè)及以上部位的疼痛，則視為全膝關(guān)節疼痛。前抽屜試驗評估患者前交叉韌帶功能，對可疑陽(yáng)性患者行MRI檢查。

　　2．分組方法：

　　術(shù)前根據膝關(guān)節疼痛部位不同分為前內側疼痛組35例(60.3%)，膝前疼痛組17例(29.3%)，全膝關(guān)節疼痛組6例(10.3%)；根據術(shù)前髕骨軸線(xiàn)位X線(xiàn)片進(jìn)行評估分組，按照Ahlback分級分為髕股關(guān)節退變組16例(27.5%)，無(wú)髕股關(guān)節退變組42例(72.5%)；按照Altman評分分為內側髕股關(guān)節退變組20例(34.5%)，外側髕股關(guān)節退變組12例(20.7%)，無(wú)髕股關(guān)節退變組26例(44.8%)；術(shù)中以Outerbridge分級[9]分為髕股關(guān)節退變組21例(36.2%)，無(wú)髕股關(guān)節退變組37例(63.8%)。

　　3．手術(shù)方法及術(shù)后康復：

　　手術(shù)步驟均按照標準Oxford phase Ⅲ微創(chuàng )UKA操作手冊實(shí)施[10]。患者膝關(guān)節自然屈曲90°，從髕骨上緣至關(guān)節線(xiàn)遠端3 cm為切口起點(diǎn)止于脛骨結節內側緣。切除內側半月板前角及小部分髕下脂肪墊，以看清前交叉韌帶和外側間室，應用骨刀去除平臺內側、髁間窩外側及股骨內髁內側骨贅。選取合適的股骨假體，在插入內側間室后，保證在矢狀面上足以覆蓋股骨內側髁。放入脛骨近端截骨導向，并經(jīng)G形夾鉗與骨勺連接。取往復鋸在股骨內側髁的外側緣與前交叉韌帶附著(zhù)點(diǎn)的內側緣之間進(jìn)行脛骨垂直截骨。之后取股骨髓內定位桿從遠端逆行插入股骨髓腔。測量屈曲間隙后在股骨內側髁放置相應厚度的Oxford股骨力線(xiàn)向導，然后在股骨髁遠端相繼鉆兩個(gè)直徑4 mm和6 mm的孔，放入股骨后髁截骨導向行后髁截骨。取研磨栓對股骨遠端進(jìn)行研磨。放入股骨及脛骨試模，測量平衡屈曲間隙，安裝Oxford二合一前方磨鉆及后方骨贅去除器。行研磨及后方骨贅去除。使用釘固定住脛骨托模板后，牙槽鋸用來(lái)準備龍骨槽。放入脛骨假體試模及襯墊試模，測試假體位置及軟組織張力，之后取骨水泥固定股骨及脛骨假體，去除多余骨水泥，待骨水泥固化后放入襯墊檢查關(guān)節活動(dòng)度，常規方法關(guān)閉切口，放置引流。術(shù)中以Outerbridge分級[9]對髕股關(guān)節軟骨退變情況進(jìn)行評估分組，為不影響術(shù)后功能評分，本組均為單側膝關(guān)節手術(shù)。術(shù)后口服利伐沙班并行患肢按摩預防下肢深靜脈血栓，靜脈滴注帕瑞昔布鈉鎮痛以輔助患肢功能鍛煉。術(shù)后當日患者行股四頭肌主動(dòng)收縮練習，次日開(kāi)始適度屈膝功能鍛煉，術(shù)后2 d下床扶拐行走。

　　三、隨訪(fǎng)方法

　　患者于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，此后每年門(mén)診隨訪(fǎng)1次。術(shù)前及術(shù)后隨訪(fǎng)采用牛津膝關(guān)節評分(Oxford Knee Score，OKS)[11]、美國西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節炎指數[12]、Lonner髕股關(guān)節評分系統[13]對膝關(guān)節疼痛和功能進(jìn)行評估。

　　四、統計學(xué)方法

　　采用SPSS 18.0統計學(xué)軟件進(jìn)行統計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用&plusmn;s表示，組間比較采用t檢驗，三組之間比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

　　結    果

　　一、手術(shù)結果

　　58例患者均接受Oxford膝關(guān)節內側UKA，至隨訪(fǎng)末期，無(wú)感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓及假體松動(dòng)等并發(fā)癥。

　　二、隨訪(fǎng)結果

　　隨訪(fǎng)截至2016年9月，所有患者均獲得完整隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間26～42個(gè)月，平均33個(gè)月。

　　與術(shù)前相比，至末次隨訪(fǎng)時(shí)前內側疼痛組，膝前疼痛組和全膝關(guān)節疼痛組患者OKS降低(t＝5.91，P＝0.01；t＝5.64，P＝0.01；t＝7.08，P<0.01)、WOMAC骨關(guān)節炎指數降低(t＝14.50、19.16、17.30，P值均<0.01)，Lonner髕股關(guān)節評分升高(t＝－19.78、－18.16、－18.48，P值均<0.01)；差異均有統計學(xué)意義。至末次隨訪(fǎng)時(shí)，前內側疼痛組，膝前疼痛組和全膝關(guān)節疼痛組三組間患者的OKS、WOMAC骨關(guān)節炎指數及Lonner髕股關(guān)節評分差異均無(wú)統計學(xué)意義(F＝2.26，P＝0.11；F＝1.65，P＝0.20；F＝0.49，P＝0.61)(表1)。根據Ahlback分級，與術(shù)前相比，末次隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)髕股關(guān)節退變組和髕股關(guān)節退變組患者OKS降低(t＝7.05、9.08，P值均<0.01)、WOMAC骨關(guān)節炎指數降低(t＝14.21、19.52，P值均<0.01)，Lonner髕股關(guān)節評分升高(t＝－18.90、－23.40，P值均<0.01)，差異均有統計學(xué)意義。與無(wú)髕股關(guān)節退變組相比，至末次隨訪(fǎng)時(shí)，髕股關(guān)節退變組OKS、WOMAC骨關(guān)節炎指數及Lonner髕股關(guān)節評分的差異均無(wú)統計學(xué)意義(t＝－0.75，P＝0.50；t＝－0.88，P＝0.43；t＝0.51，P＝0.64)(表2)。根據Altman分級，與術(shù)前相比，末次隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)髕股關(guān)節退變組、內側髕股關(guān)節退變組和外側髕股關(guān)節退變組患者OKS降低(t＝5.98、6.52、7.01，P值均<0.01)、WOMAC骨關(guān)節炎指數降低(t＝13.02、12.04、16.03，P值均<0.01)，Lonner髕股關(guān)節評分升高(t＝18.07、－22.78、－17.70，P值均<0.00)，差異均有統計學(xué)意義。與無(wú)髕股關(guān)節退變組相比，末次隨訪(fǎng)時(shí)內側髕股關(guān)節退變組OKS、WOMAC骨關(guān)節炎指數及Lonner髕股關(guān)節評分的差異均無(wú)統計學(xué)意義(t＝－0.65，P＝0.55; t＝－0.62，P＝0.57；t＝－0.33，P＝0.76)；外側髕股關(guān)節退變組OKS、WOMAC骨關(guān)節炎指數升高(t＝－4.30，P＝0.03；t＝－4.80，P＝0.02)、Lonner髕股關(guān)節評分降低(t＝－6.20，P＝0.01)，差異均有統計學(xué)意義(表3)。術(shù)中根據Outerbridge分級，與術(shù)前相比，至末次隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)髕股關(guān)節退變組和髕骨關(guān)節退變組患者OKS降低(t＝10.53、10.08，P值均<0.01)、WOMAC骨關(guān)節炎指數降低(t＝17.45、17.26，P值均<0.01)，Lonner髕股關(guān)節評分升高(t＝－20.57、－28.36，P值均<0.01)，差異均有統計學(xué)意義。與無(wú)髕股關(guān)節退變組相比，至末次隨訪(fǎng)時(shí)，髕股關(guān)節退變組的OKS、WOMAC骨關(guān)節炎指數及Lonner髕股關(guān)節評分的差異均無(wú)統計學(xué)意義(t＝－0.61，P＝0.56；t＝－0.69，P＝0.47；t＝1.34，P＝0.19)。

　　討    論

　　盡管UKA治療膝關(guān)節內側間室骨關(guān)節炎的療效被越來(lái)越多的研究結果證實(shí)，但目前對于UKA的手術(shù)指征仍無(wú)統一標準，尤其是髕股關(guān)節退變患者是否適合行UKA一直存在爭議。近年來(lái)，Oxford活動(dòng)平臺UKA逐漸在國內開(kāi)展，但由于國人與西方人群生活方式及解剖的差異，該手術(shù)是否適用于國人仍有待研究。

　　一、術(shù)前疼痛部位對術(shù)后療效的影響

　　既往明確的單純前內側疼痛被骨科醫師視為行UKA的先決條件[14]。同時(shí)，膝前關(guān)節痛視為行UKA的相對禁忌證[15]。但本研究的結果顯示術(shù)前疼痛部位不同的三組患者之間各項評分差異無(wú)統計學(xué)意義。骨關(guān)節炎引起膝關(guān)節疼痛的原因復雜，目前已證實(shí)骨關(guān)節炎在關(guān)節內的病變部位與膝關(guān)節疼痛部位并無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性，因此以術(shù)前膝關(guān)節疼痛部位作為UKA的選擇標準引起了更多質(zhì)疑[16]。Liddle等[17]對380例(406膝)行UKA的患者進(jìn)行研究，術(shù)前272例患者有單純內側疼痛，25例有單純前膝痛，109例有全膝關(guān)節痛，隨訪(fǎng)時(shí)間最長(cháng)達5年，結果顯示各組術(shù)后功能評分較術(shù)前均有改善，各組之間差異無(wú)統計學(xué)意義。因此，我們認為術(shù)前膝關(guān)節疼痛位置不影響Oxford內側UKA的短期療效。但考慮本研究中全膝關(guān)節疼痛患者數量較少，我們建議對于全膝關(guān)節疼痛患者，Oxford內側UKA可作為治療方式之一，但需更仔細的術(shù)前評估。

　　二、關(guān)于髕股關(guān)節退變對UKA術(shù)后療效影響的相關(guān)研究現狀及對比

　　Song等[18]前瞻性分析了62例因內側間室骨關(guān)節炎接受UKA且術(shù)前伴有髕股關(guān)節退變的患者資料，術(shù)后最長(cháng)5年隨訪(fǎng)，各項評分較術(shù)前均明顯改善，且術(shù)中髕股關(guān)節退變情況與術(shù)后髕股關(guān)節功能無(wú)相關(guān)性，因此認為髕股關(guān)節炎不應作為Oxford UKA的禁忌證。在Kang等[1]報道的163例(195膝)行UKA的患者中，125例經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在髕股關(guān)節炎，在長(cháng)達7年的隨訪(fǎng)中無(wú)翻修病例，術(shù)前無(wú)論是否有髕股關(guān)節炎，術(shù)后功能評分差異均無(wú)統計學(xué)意義，且只有7例在髕股關(guān)節內側或外側面發(fā)生了進(jìn)行性退變。大多數實(shí)驗納入了雙側單髁同時(shí)置換的患者，術(shù)后評分因兩側膝關(guān)節功能不同而受影響，因此本研究中僅納入了單側膝關(guān)節手術(shù)患者。其次，我們選用了Ahlback分級和Altman評分系統分別對患者術(shù)前髕股關(guān)節進(jìn)行評估，Ahlback分級主要描述關(guān)節軟骨和骨丟失情況，屬于定性的評估標準；而Altman評分系統是將髕股關(guān)節的退變情況量化進(jìn)行定量分析，將兩者結合可以更客觀(guān)地評估患者術(shù)前髕股關(guān)節情況。再次，本研究在術(shù)中再次評價(jià)了髕股關(guān)節。由于早期髕股關(guān)節炎軟骨上的微小裂隙及纖維化很難通過(guò)影像學(xué)觀(guān)察到，股骨不同程度的旋轉也會(huì )干擾對髕股關(guān)節的評估，因此術(shù)中髕股軟骨的評價(jià)顯得尤為重要。通過(guò)術(shù)中直視下對髕股關(guān)節再次評估，我們觀(guān)察到更多接受UKA的患者伴有髕股關(guān)節退變，但術(shù)后兩組之間差異無(wú)統計學(xué)意義，這與單純術(shù)前影像學(xué)評估的結果一致。目前有多種針對膝關(guān)節的功能評分，但專(zhuān)門(mén)針對髕股關(guān)節功能的評分很少，本組實(shí)驗采用的Lonner評分系統專(zhuān)門(mén)針對髕股關(guān)節功能，其中多數評分項目涉及的動(dòng)作與髕股關(guān)節的運動(dòng)力學(xué)相關(guān)。通過(guò)平均33個(gè)月的隨訪(fǎng)，本組患者在末次隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)論是否伴有髕股關(guān)節退變，術(shù)后各項評分較術(shù)前均明顯改善。鑒于此，我們認為術(shù)前伴有輕至中度的髕股關(guān)節退變不影響Oxford內側UKA的短期療效。

　　三、術(shù)后髕股關(guān)節癥狀改善的原因

　　我們總結術(shù)后髕股關(guān)節癥狀改善的原因包括：(1)術(shù)前膝關(guān)節內翻畸形增加了內側髕股關(guān)節面的負荷。伴隨膝關(guān)節屈伸，發(fā)生在軟骨已破壞的股骨內髁與退變的內側髕股關(guān)節面之間的相互作用在增加疼痛的同時(shí)降低了膝關(guān)節功能，膝關(guān)節屈曲時(shí)，股骨內髁上的骨贅會(huì )與髕股發(fā)生撞擊從而進(jìn)一步損壞內側髕股關(guān)節面。而UKA將術(shù)前內翻畸形矯正至中立位，同時(shí)清除股骨內髁骨贅，減少了內側髕股關(guān)節面負荷，減輕了疼痛。同時(shí)，根據Thein等[19]的報道，UKA恢復內側間室間隙，在膝關(guān)節屈曲時(shí)增加了股骨的外旋，改善了髕股關(guān)節形合不良，預防其進(jìn)一步發(fā)生退變。因此，我們推斷術(shù)后下肢力線(xiàn)的改變是術(shù)后臨床功能改善的主要原因，此觀(guān)點(diǎn)仍需更深入的研究及長(cháng)期隨訪(fǎng)予以支持。(2)髕股關(guān)節的退變也是正常年齡老化的結果，有報道指出髕股關(guān)節軟骨破壞及全層軟骨丟失在老年人中常見(jiàn)，多數伴有髕股關(guān)節退變的老年患者并無(wú)臨床癥狀，僅在某些特殊原因行關(guān)節鏡檢查時(shí)才被發(fā)現，其可能并非是導致關(guān)節不適和功能障礙的原因[20]。(3)Oxford單髁假體設計為活動(dòng)平臺，與固定平臺的假體相比可獲得更好的生物力學(xué)，避免了膝關(guān)節屈伸過(guò)程中髕骨與假體的撞擊，降低聚乙烯襯墊的磨損。有報道指出術(shù)后下肢力線(xiàn)矯正不足可能與使用固定平臺假體有關(guān)[21]，有研究表明相當數量的病例均在使用固定平臺假體行UKA術(shù)后的長(cháng)期隨訪(fǎng)中由于髕股關(guān)節的問(wèn)題導致手術(shù)失敗[22,23]。

　　四、外側髕股關(guān)節退變患者UKA術(shù)后功能

　　以Altman評分分組，從OKS、WOMAC和Lonner評分可看出本研究外側髕股關(guān)節退變組雖然術(shù)后各項評分均較術(shù)前有明顯改善，但與無(wú)髕股關(guān)節退變組相比療效欠佳，差異有統計學(xué)意義。目前，外側髕股關(guān)節退變對UKA術(shù)后的影響爭議較大。Hernigou和Deschamps[23]對99例UKA術(shù)后患者經(jīng)過(guò)最長(cháng)14年的隨訪(fǎng)后發(fā)現，與術(shù)前髕股關(guān)節間隙正常的患者相比，術(shù)前髕股關(guān)節間隙異常的患者更易發(fā)生關(guān)節進(jìn)行性退變，尤其是外側髕股關(guān)節間隙異常患者。根據本研究的結果，我們推測：(1)術(shù)前伴有外側髕股關(guān)節退變的患者，術(shù)后內翻力線(xiàn)獲得糾正，但外側髕股關(guān)節的負荷增加，尤其當膝關(guān)節屈曲時(shí)，股骨外髁與外側髕股關(guān)節面的撞擊進(jìn)一步加重退變。(2)髕骨運動(dòng)軌跡不良逐漸加重，可能會(huì )造成UKA糾正后中立位的下肢力線(xiàn)向外翻畸形，外側股脛間室負荷增加而引起退變，最終導致患者UKA術(shù)后膝關(guān)節疼痛且功能下降，但以上推測尚需多中心、長(cháng)期隨訪(fǎng)結果予以支持。因此，我們認為應將術(shù)前外側髕股關(guān)節退變視為UKA的相對禁忌證，鑒于其退變機制，不推薦UKA作為首選治療方式。

　　五、不足之處

　　本研究尚存在一些不足之處，首先，本組病例平均隨訪(fǎng)時(shí)間33個(gè)月，雖然術(shù)后2年臨床結果相對穩定，但考慮到骨關(guān)節炎長(cháng)期的病理變化，長(cháng)期、多中心的隨訪(fǎng)研究是非常必要的；其次，本研究的樣本量有限，使用Ahlback分級時(shí)，無(wú)法通過(guò)內、外側髕股關(guān)節退變分析其對術(shù)后的影響，也無(wú)法評估術(shù)前全膝關(guān)節疼痛是否明確影響術(shù)后療效；再次，本文未分析患者手術(shù)前后下肢力線(xiàn)的變化及髕股關(guān)節形合度的改善問(wèn)題，未來(lái)我們會(huì )將其納入隨訪(fǎng)內容，以期對UKA術(shù)后療效有更合理的解釋。

　　隨訪(fǎng)結果表明，術(shù)前膝關(guān)節疼痛部位及伴有輕至中度髕股關(guān)節退變并不影響Oxford內側單髁置換術(shù)短期療效，影像學(xué)及術(shù)中證實(shí)的髕股關(guān)節退變不應作為UKA的絕對禁忌證，但對外側髕股關(guān)節退變患者，UKA并不被推薦作為首選治療方式。本組研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，長(cháng)期隨訪(fǎng)結果還有待進(jìn)一步觀(guān)察。