全膝關(guān)節置換術(shù)（TKA）是目前治療各類(lèi)原因所致的膝關(guān)節病變的最有效辦法，但越來(lái)越多的臨床觀(guān)察以及文獻報道 TKA 術(shù)后的并發(fā)癥，包括感染、假體位置不良、假體松動(dòng)、假體下沉、髕骨軌跡不良等。在本次 CAOS 上，Philip von Roth 教授對其中常見(jiàn)并發(fā)癥的原因做了逐一分析。

　　眾所周知，感染是 TKA 術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，意味著(zhù)手術(shù)的失敗，其中初次 TKA 術(shù)后感染占總手術(shù)量的 0.5%-2%，TKA 翻修術(shù)的感染率則更高，約 5-20%。

　　TKA 術(shù)后感染通常分為重急性感染（病程<3 月）和慢性感染（病程>3 月）。常見(jiàn)的原因有：病人全身或局部抵抗力低下，如老年、長(cháng)期服用激素、使用免疫抑制劑、肝功能不全、患有糖尿病等。

　　在手術(shù)操作技術(shù)方面，軟組織剝離過(guò)多或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(cháng)、切口長(cháng)時(shí)間暴露、手術(shù)無(wú)菌觀(guān)念弱等也是感染的危險因素。

　　作為主要并發(fā)癥之一，TKA 術(shù)后膝關(guān)節不穩占 55%。在膝關(guān)節不穩的患者中，腫脹占 100%，持續疼痛占 100%，膝關(guān)節不適占 85%，約 73% 的患者在休息時(shí)腫脹減輕。

　　與感染一樣，假體不穩也是導致 TKA 失敗的常見(jiàn)原因。常見(jiàn)的導致 TKA 術(shù)后假體不穩的原因包括：軟組織平衡不夠、術(shù)中軟組織損傷、假體位置/尺寸不佳，聚乙烯假體磨損以及術(shù)后創(chuàng )傷/外傷等原因。

　　這里 Philip von Roth 教授著(zhù)重介紹了術(shù)中深層內側副韌帶的損傷：雖然文獻報道中 MCL 損傷并不常見(jiàn)，但是一旦發(fā)生，若處理不當，常常會(huì )導致內外側不平衡及關(guān)節不穩，從而加速襯墊磨損及導致 TKA 手術(shù)失敗。因此，正確及合理地處理醫源性 MCL 損傷至關(guān)重要。

　　簡(jiǎn)要回顧一下內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）的解剖結構，MCL 分為深淺兩層，淺層內側副韌帶（superficial MCL，sMCL）起源于股骨內上髁的凹槽，止于脛骨內面，在形態(tài)上呈三角形。

　　深層內側副韌帶（deep MCL，dMCL）是由短纖維構成的垂直走向的帶狀結構，可分為近端部分（半月板股骨韌帶）和遠端部分（半月板脛骨韌帶），比 sMCL 相對要薄。dMCL 在關(guān)節線(xiàn)上與內側半月板融合，其遠端脛骨附著(zhù)點(diǎn)距離脛骨平臺僅為 4.7 mm，因此 dMCL 在 TKA 中暴露內翻膝時(shí)常常被松解。

　　文獻記錄，所有 TKA 手術(shù)中，在植入脛骨假體時(shí)，約 54% 的脛骨端截骨為 9 mm，且后傾 3°；約 29% 的病例將 MCL 深層完全切除。

　　所以，在 TKA 術(shù)后，較多膝關(guān)節的旋轉穩定性及冠狀位穩定性均發(fā)生改變。

　　MCL 損傷的危險因素包括手術(shù)因素和肥胖。手術(shù)因素又包括脛骨暴露、脛骨截骨、術(shù)中去除骨贅時(shí)對 MCL 的損傷。

　　當發(fā)生假體位置不良時(shí)，以旋轉移位為例：股骨內旋 5°-外旋 6°，脛骨內旋 20°-外旋 20°。

　　對冠狀位力線(xiàn)的思考：目前針對冠狀位力線(xiàn)是否必須保持 0°仍存爭議：

　　Parratle 等針對 398 例 TKA 術(shù)后患者進(jìn)行的為期 15 年的研究顯示：冠狀位力線(xiàn)>3°并不能降低假體翻修率。

　　Matziolis 等 2010 年的一項臨床對照研究（每組 25 例）（觀(guān)察時(shí)間最短 7 年，最長(cháng) 34 年，平均 5-10 年）發(fā)現，冠狀位力線(xiàn)偏差>3°與冠狀位 0°力線(xiàn)相比，臨床結果無(wú)差異。

　　所以，Philip von Roth 教授建議取消此項評價(jià)指標。

　　矢狀位的不穩與脛骨截骨時(shí)的后傾角度直接相關(guān)：隨著(zhù)截骨角度的增加，并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸增加。

　　總之，當前由于聚乙烯的材料的精進(jìn)和襯墊結構設計的改進(jìn)，原發(fā)性的無(wú)菌性松動(dòng)在減少；但是因為力學(xué)失敗以及限制性假體的設計所帶來(lái)的繼發(fā)性無(wú)菌性松動(dòng)在增加。另一個(gè)關(guān)于無(wú)菌性松動(dòng)的臨床難點(diǎn)是如何區分真正意義上的松動(dòng)和影像學(xué)上看到的「透亮影」。