來(lái)自于Keller陸軍社區醫院的物理治療師Crowell報道了一例肩關(guān)節痛的患者，經(jīng)手法治療后有效，他將該患者的病例總結成文，發(fā)表在JOrthopSportsPhysTher2015年6月的期刊上。
病史介紹
患者38歲，白人男性軍官，右利手，診斷為骨關(guān)節炎所致的左肩痛，由骨科醫師轉介進(jìn)行物理治療。該患者定期進(jìn)行運動(dòng)，每周進(jìn)行2至3次的全身力量訓練，每周進(jìn)行3至4次的心血管訓練。力量訓練包括一系列的上肢力量練習，利用啞鈴、自身負重和懸吊訓練。
該患者主訴肩膀的前部、側面和后部的深部痛和間歇性疼痛。應用11點(diǎn)數字疼痛量表進(jìn)行評估，0代表無(wú)疼痛，10代表無(wú)法想象的疼痛，該患者疼痛最嚴重時(shí)自行打分為4至5分。
當患者手觸背部或上舉過(guò)頭時(shí)、以及回到動(dòng)作基線(xiàn)時(shí)疼痛尤為明顯，當患者在進(jìn)行俯臥撐和其他上肢推舉性訓練時(shí)也會(huì )出現疼痛。一般而言，休息可以緩解該患者的肩痛。晨起時(shí)出現肩痛和僵硬，持續時(shí)間約30分鐘。疼痛會(huì )影響該患者的睡眠，但是通過(guò)服用非甾體類(lèi)消炎藥和體位變換能夠較好的控制其癥狀，睡眠量較前無(wú)明顯改變。
該患者的肩痛起自2月前，他認為肩痛的發(fā)生與他新開(kāi)始的一項運動(dòng)有關(guān)，該運動(dòng)是利用體重懸浮訓練。他沒(méi)有明確的損傷史，肩痛隨著(zhù)時(shí)間進(jìn)行性加重。他否認近期出現過(guò)肩頸部的損傷。在轉介至康復科之前，在1個(gè)月前，骨科醫生對該患者進(jìn)行了體格檢查，并進(jìn)行了肩峰下皮質(zhì)激素注射治療。注射后疼痛緩解約24小時(shí)，但長(cháng)期療效有限，癥狀并無(wú)好轉。
該患者既往就存在左肩疼痛和功能障礙的病史，自訴15年前出現過(guò)持續肩關(guān)節脫位，之后在肩關(guān)節鏡下行Bankart修復。在過(guò)去的13年中一直沒(méi)有癥狀出現，之后則出現活動(dòng)后進(jìn)行性肩關(guān)節疼痛。
在此次評估的前兩年，由于在運動(dòng)和日常生活活動(dòng)中疼痛逐漸加重，他在肩關(guān)節鏡下進(jìn)行肩峰下減壓術(shù)（未行遠端鎖骨切除）和后盂唇清創(chuàng )術(shù)。術(shù)后，他完成了所有的康復訓練，之后一直無(wú)癥狀出現，直至近期出現疼痛。
體格檢查
體格檢查包括頸椎胸椎的查體、GHJ和肩鎖關(guān)節的查體，查體根據患者的耐受性量身定制，主要反應癥狀的嚴重程度，以及運動(dòng)受限的范圍、相關(guān)肌肉的無(wú)力、軟組織異常和功能受限。具體內容包括主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節活動(dòng)度、被動(dòng)輔助運動(dòng)范圍、肌力等。
經(jīng)過(guò)檢查，頸胸椎可能是造成肩關(guān)節痛的可能原因。患者證實(shí)在關(guān)節活動(dòng)范圍末端施壓的話(huà)主動(dòng)關(guān)節活動(dòng)無(wú)顯著(zhù)疼痛。頸胸椎椎體間的活動(dòng)并不會(huì )誘發(fā)肩關(guān)節疼痛。
肩胛帶的觸診結果提示在岡下肌和小圓肌區域內存在緊繃和疼痛的區域。肩鎖關(guān)節、岡上肌和岡下肌肌腱和肩峰下區域無(wú)明顯觸痛。
在站立位對該患者的肩關(guān)節主動(dòng)活動(dòng)度（聯(lián)合屈曲、外展、外旋、聯(lián)合伸展、內收和內旋）進(jìn)行了評定。患者無(wú)法雙手背至于雙側T3棘突水平，在左肩關(guān)節活動(dòng)末端伴有疼痛。當患者手向后觸碰左側L1和右側T6時(shí)則不伴有疼痛。雙側肩胛骨的位置和肩肱節律正常。
仰臥位穩定肩胛骨的情況下對該患者的GHJ被動(dòng)關(guān)節活動(dòng)度進(jìn)行了評價(jià)：前屈110°、外展90°、內旋30°，在上述各個(gè)活動(dòng)方向上略施壓就引起肩關(guān)節疼痛。外旋90°，中度施壓引起疼痛。
在體格檢查之后，治療師回顧了患者的平片、核磁共振和2年前的手術(shù)記錄。平片上顯示的是肱骨頭內下方骨刺形成以及囊性變。核磁共振則證實(shí)了下盂唇撕裂、軟骨下囊腫形成和肱骨頭略向后半脫位。手術(shù)記錄則證實(shí)了影像學(xué)所見(jiàn)和排除了關(guān)節側的肩袖病理性變化。
干預
所采用的干預方式為手法治療聯(lián)合強化手法治療效果的家庭訓練。在每次治療前，治療師都會(huì )評估患者所能承受的手法的強度，然后根據結果制定總的治療量，包括關(guān)節松動(dòng)技術(shù)的強度，以確保患者在很好耐受治療的同時(shí)也得到獲益。
在4周的治療中患者共接受了5次治療，最終的隨訪(fǎng)在最初評估的8周之后。
治療師所選用的手法是在GHJ處所進(jìn)行的尾端滑動(dòng)技術(shù)和由后向前的滑動(dòng)技術(shù)。根據患者的主訴和尾端滑動(dòng)技術(shù)是最初的治療選擇。該技術(shù)操作時(shí)患者處于中立位，患者能很好的耐受這項治療，也不會(huì )加重患者的癥狀。而由后向前的滑動(dòng)技術(shù)則能在不加重患者的癥狀的基礎上進(jìn)一步擴大患者的關(guān)節活動(dòng)度。
如果患者對最初的治療方案反應良好（動(dòng)作的質(zhì)量和數量的改善、疼痛的減輕），那么后續可以增加治療的強度。尾端滑動(dòng)可以改善肩關(guān)節后伸、內旋和內收，而由后向前的活動(dòng)則可以改善肩關(guān)節的前屈、外展和外旋。
在每次治療的間期，治療師給患者設計了家庭運動(dòng)方案，與手法治療相似，家庭運動(dòng)療法的目的在于改善患者的關(guān)節運動(dòng)、改善聯(lián)合運動(dòng)或增加患者運動(dòng)的次數。在每次治療結束時(shí)，治療師都會(huì )針對患者肩關(guān)節的情況對其進(jìn)行宣教。
在治療結束后的7至9個(gè)月內，患者聯(lián)系治療師進(jìn)行隨訪(fǎng)。在第9個(gè)月時(shí)，該患者主訴在功能性活動(dòng)中疼痛略有加重，因此，在2周的時(shí)間內又進(jìn)行4次強化治療。
在入組時(shí)，該患者的肩關(guān)節疼痛和殘疾指數（SPADI）為43%，在第4周時(shí)降低至17%，在第8周時(shí)為4%。
在第8周隨訪(fǎng)時(shí)，該患者在肩關(guān)節主動(dòng)和被動(dòng)生理活動(dòng)范圍內都不伴疼痛，在肩胛骨平面和肩外旋時(shí)能對抗5級的阻力且不伴疼痛。在第6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，患者的SPADI為9%，患者特異性功能量表（PSFS）評分為9.0。
在治療后1年時(shí)，該患者的SPADI評分為13%，PSFS平均分為8.0。
總結
本文的目的在于介紹一種有效的手法治療，主要是針對GHJ骨關(guān)節炎所致的疼痛和功能受限的患者。在4周的治療之后，應用本文所介紹的手法，該患者的疼痛得到了明顯的緩解，功能也得到了極大的改善。在經(jīng)過(guò)為期9個(gè)月的隨訪(fǎng)之后，證實(shí)這種手法治療的療效可以維持一年。這為臨床治療肩痛患者又提供了一種新的方法。
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