股骨頭無(wú)菌性壞死是指股骨頭活組織壞死的自然病理和修復過(guò)程。活組織是指骨細胞、骨髓、脂肪細胞、造血細胞等。從病變開(kāi)始至股骨頭塌陷、髖關(guān)節的骨關(guān)節病，病程約3～5年。90％是單側，10％是雙側，90％是頭下型。

　　手法之前必需要先熟知髖關(guān)節的解剖，才能更好的進(jìn)行操作。

　　【髖關(guān)節的解剖】

　　髖關(guān)節是全身最深的關(guān)節，也是最完善的“球凹”型關(guān)節，其構造既堅固又靈活。

　　（一）髖臼：

　　髖臼呈倒杯狀，約占球面的2/3（170°～175°），位于髖骨外側面中部，朝前外下方。髖臼由恥骨體、坐骨體和髂骨體三部分構成。髖臼的頂占髂臼總面積2/5，由髂骨構成；髖臼的后壁由坐骨構成，占總面積的2/5；髖臼前壁由恥骨構成，占1/5。髖臼的上部厚而堅強為一強有力支點(diǎn)，直立時(shí)可將體重傳至股骨頭。髖臼的后下部為另一有力支重點(diǎn)，在坐位時(shí)傳遞體重至坐骨結節。

　　髖臼并非整個(gè)覆蓋關(guān)節軟骨，其關(guān)節面呈半月形，上部較寬，前后略窄。髖臼的邊緣呈堤狀，稱(chēng)髖臼緣，其下緣有一切跡稱(chēng)髖臼切跡。切跡中架有一堅韌的髖臼橫韌帶，恰好把髖臼下部的缺口彌補成完整的球窩。橫韌帶和切跡之間的孔隙有股骨頭韌帶動(dòng)脈通過(guò)。髖臼的中央深而粗糙無(wú)關(guān)節軟骨覆蓋，稱(chēng)髖臼窩。髖臼窩與切跡相連，內有股骨頭圓韌帶其余部位為可移動(dòng)性的脂肪纖維所充填，當關(guān)節內壓增高或下降時(shí)，這些脂肪纖維組織可被擠出或吸入，以維持關(guān)節內外壓力的平衡。髖臼緣和髖臼橫韌帶周邊鑲有一圈纖維軟骨，稱(chēng)髖臼唇，可增加髖臼的深度。髖臼唇平面與身體矢狀面之間形成向后開(kāi)放40°，與水平面之間形成向外開(kāi)放60°，髖臼中軸為髖臼軸，也指向前外下方，與水平面形成30～40°角。帶有髖臼唇的髖臼口內緣直徑為45.5mm（42..8～48.2mm），其中男性平均直徑為33.3mm，女性為34.4mm。

　　（二）股骨近端：

　　股骨頭朝上內前呈球形，約占直徑4～5cm圓球的2/3，其頂端稍后有一小窩，稱(chēng)股骨頭凹，為股骨頭韌帶附著(zhù)部。除此凹之外，股骨頭均覆以透明軟骨，但軟骨厚薄不一。中央部承載負荷最大，故軟骨厚，周邊承重力小，軟骨較薄。

　　股骨頭關(guān)節面與髖臼軟骨密切對合，倒杯狀的髖臼約包裹股骨頭面的2/3，但頭的前上面顯露于髖臼唇外方。這是由于髖臼軸指向前下，而股骨頸軸指向前內上所致。

　　頭下方較細部分為股骨頸，指向前內上方，上緣短而下緣較長(cháng)。股骨頸下端接股骨干，兩者之間形成一角度為頸干角或內傾角，正常為110°～140°，平均127°，兒童角較大，約為150°～160°，隨年齡上升而逐漸減小。頸干角可增加下肢的運動(dòng)范圍，并使軀干的力量傳達到較寬的基底部。股頸體連接處的前面有轉子間線(xiàn)，為關(guān)節囊及韌帶附著(zhù)處。外側有大轉子，內側有小轉子，后面有連接大小轉子的隆起，稱(chēng)轉子間嵴，為起自骨盆壁的小外旋肌附著(zhù)處。

　　（三）髖關(guān)節囊：

　　關(guān)節囊近端附著(zhù)于髖臼邊緣、孟緣及髖臼橫韌帶，遠側前面止于轉子間線(xiàn)向下達小轉子，后面在轉子間嵴內側約1.25cm，相當于股骨頸中外1/3交界處。所以股骨頸前面全包在關(guān)節頭內，而后面只有2/3在關(guān)節頭內。

　　（四）髖關(guān)節的血供：

　　髖關(guān)節周?chē)饕辛M血管供應股骨頭和頸的血運，即旋股內側動(dòng)脈，旋股外側動(dòng)脈，閉孔動(dòng)脈，臀上、下動(dòng)脈，股深動(dòng)脈第一穿動(dòng)脈。

　　（五）股骨頭血供：

　　股骨頭血供分三組：第1組為支持帶動(dòng)脈，3～4條，在股骨頸后上、下部，從邊緣沿骨膜深面上行至股骨頭中心；第2組滋養動(dòng)脈在干髓內走行；第3組頭凹動(dòng)脈，由閉孔動(dòng)脈后支發(fā)出，經(jīng)髖臼橫韌帶下方進(jìn)入。其中支持動(dòng)脈最重要，是缺血性壞死最重要原因，其不走行在關(guān)節囊內，而緊貼于骨骼走行。股骨頭韌帶動(dòng)脈并不供應股骨頭。

　　（六）髖關(guān)節的神經(jīng)支配：

　　支配髖關(guān)節的感覺(jué)神經(jīng)前后方各有兩條。前方神經(jīng)來(lái)自閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)；后方的來(lái)自臀上神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。支配髖關(guān)節的神經(jīng)變異較多，起始處也不同，一般認為90％以上由閉孔神經(jīng)參與髖關(guān)節的神經(jīng)支配。因此，髖關(guān)節的神經(jīng)支配以閉孔神經(jīng)為主，由于其同時(shí)支配膝關(guān)節，故患者髖關(guān)節病者，常常會(huì )感到膝關(guān)節疼痛，很容易產(chǎn)生錯覺(jué)。

　　【股骨頭無(wú)菌性壞死的手法治療】

　　對早、中期股骨頭壞死病人進(jìn)行手法治療，可以增加股骨頭的血供，改善髖關(guān)節的功能障礙，緩解病人的疼痛癥狀。

　　手法分三步：

　　第一步手法為患髖搓抹手法。

　　病人側臥位，患側在上，在患側臀股部行大面積搓抹手法，手掌緊貼皮膚并向深部稍用力，向股部遠端單方向反復搓抹，使手法部位感到溫熱為止。

　　第二步為股內收肌手法。

　　首先，病人仰臥位，先在股內收肌的恥骨聯(lián)合附麗區、恥骨上、下支附麗區和股內上髁部位的附麗區行“刮”、“剝”手法。

　　括法（Scratching）：

　　拇指指腹端放在股內收肌恥骨附麗區和股內上髁附麗區的骨面患處，沿軟組織的骨附麗區進(jìn)行“括”的操作。操作時(shí)力要灌于指尖，單一方向“括”，不可往返，并且力要適度，與皮膚有摩擦。每分鐘約120次。

　　撥法(Srunning)：

　　拇指腹和其它四指腹分別置放在患處股內收肌兩旁，與肌纖維方向成垂直，在同一平面上，左右或內外往返推動(dòng)或撥動(dòng)，使筋肌形成撥動(dòng)狀。可單向，也可往返撥動(dòng)，猶如撥動(dòng)琴弦，故稱(chēng)撥法。

　　其次，再在股內側行持續移位手法（口訣是：一摩二揉三推移，四壓五捋六捏拿）。手法具體操作方法，詳見(jiàn)本期“持續移位手法治療頸肩腰腿痛”的專(zhuān)題報告。

　　第三步是骨盆移位手法。

　　股骨頸骨折是整個(gè)髖關(guān)節內外的一種綜合損傷，股骨頸骨折只是其中比較顯現而引起人們的注目而已。因此，在治療上如果只注意骨折的處理，而置髖臼“損傷”和周?chē)浗M織損傷于不顧，是引起股骨頸骨折后容易引起股骨頭缺血壞死的真正原因。股骨頸骨折只占全身骨折的3.6％，但頭壞死率且占到20％～36％，還有15％的骨折不愈合及髖關(guān)節創(chuàng )傷性關(guān)節炎的發(fā)病率，這是其他部位骨折絕無(wú)僅有的現象。，作者認為這種現象是和髖臼是由髂骨體、恥骨體和坐骨體三塊骨片組成的解剖特點(diǎn)分不開(kāi)的。而現在不論中醫或西醫、手術(shù)或非手術(shù)都是以股骨頭為中心的模式開(kāi)展治療。因此，股骨頸骨頸骨折后產(chǎn)生頭壞死和髖關(guān)節創(chuàng )傷性炎癥的并發(fā)癥就較其它部位骨折高的多。由于髖臼是由髂骨體、恥骨體、坐骨體三部分組成，外力不僅造成股骨骨折，亦可造成這幾部分骨體的分離、移位，使髖臼面不平整。因此治療股骨頸骨折，恢復組成髖臼的三骨的移位、分離、并使髖臼面恢復光滑、平整，應是不可勿視而十分重要的措施之一。糾正骨盆移位手法，有利于糾正組成髖臼三骨的移位、分離。并對恢復髖臼三塊組成骨的平整和提高股骨頸骨折的康復治療效果十分重要。

　　糾正骨盆移位手法有以下幾種方法：

　　手法操之前，先檢查病人有無(wú)雙側下肢長(cháng)短差異。

　　病人俯臥位，雙手向后置身體兩旁，下頜骨正位放于枕頭上，身體呈直線(xiàn)，查病人雙側下肢的長(cháng)短。大多病人的股骨頭壞死側的下肢較健側縮短。

　　1、患肢{短腿}牽引：產(chǎn)生骨盆移位的病人，大多會(huì )出現一側腿長(cháng)，一側腿短的情況.股骨頸骨折引起的骨盆移位的病人，大多會(huì )出現患側腿短的情況.因此，在早期損傷后適度的患肢牽引，是治療骨折的需要，也是整復骨盆移位﹑預防股骨頭壞死的需要。

　　2、旋、收手法：仰臥位，術(shù)者左手置髕上，右手抓握踝部，給患者的長(cháng)腿在屈曲膝、髖關(guān)節狀態(tài)下行內收﹑內旋伸直下肢的手法。短腿行相反手法，也即給短腿在膝關(guān)節屈曲狀態(tài)下行外展，外旋并伸直下肢的手法。以上手法20～30回/次，每日1-2次.

　　3、按壓雙膝手法：患者仰臥位，屈曲膝關(guān)節，術(shù)者雙手重疊置于膝上，給短腿向上、向內(腹部)按壓膝關(guān)節，每次20-30回，每日1～2次；給長(cháng)腿向外、向下(床面)按壓膝關(guān)節，每次按壓20～30回，每日1~2次.

　　4、膝關(guān)節上下推動(dòng)手法：患者仰臥，屈曲髖關(guān)節，如果病人是左下肢長(cháng)，則在右側臀部下墊直徑5～10cm枕頭，以后用帶子在膝上把雙側股骨下端捆綁在一起.然后屈曲兩膝，術(shù)者雙手分別握拿兩膝下外側，調整兩膝的內中線(xiàn)使之與人體中線(xiàn)(脊柱向下的延伸線(xiàn))一致.之后向上、向下（頭尾側）推兩膝，使兩膝逐步貼近胸部．若病人出現痛不可忍現象，則可減小推動(dòng)膝上﹑下的活動(dòng)幅度，經(jīng)過(guò)雙膝的上下推動(dòng)后，腰推間隙逐漸舒緩，身體柔松，兩膝也可逐漸貼近胸部，繼續進(jìn)行該手法，就能糾正骨盆的紊亂，使兩下肢等長(cháng)了，每次上下推動(dòng)膝關(guān)節５０回，每日１～２次．

　　5、病人俯臥位，術(shù)者站在患側（短腿側）臀紋以下地方，雙手掌抵壓在患側的坐骨結節部位上。助手站立在術(shù)者對側的稍上地方，雙手放在健側臀上部的髂嵴部位上。當術(shù)者在坐骨結節部位的雙手掌用力向上（病人頭端）推臀的同時(shí)，助手在髂嵴部位的雙手同時(shí)向下推健側的臀部。共做3～5次，有時(shí)可聽(tīng)到骨盆復位的“卡嗒”聲。最后助手兩手掌固定在病人季肋部位或雙手鉤在腋下以向上牽引；術(shù)者在輕輕抬舉伸直的患肢10°狀態(tài)下，并在患肢外展、外旋的情況下，雙手握住患踝向下持續牽引3～5分鐘，全部正復手法結束。

　　6、患者仰臥于治療床上，兩臂置于身旁。術(shù)者站在健側，以右側為患側（短腿），健側下肢屈曲外旋，足底朝向患側膝部。患側外展，使小腿置于床外。術(shù)者一手按住患側肩部以固定軀干，另一手扶持患側膝部，讓患腿盡量抬舉，在膝關(guān)節盡量伸直情況下向健側（左側）甩，使患側膝落在健側膝以上的位置上，兩大腿形成交叉姿勢。術(shù)者順勢向下壓一下患腿，以加大旋轉幅度，此時(shí)可聽(tīng)到“卡塔”聲。然后在術(shù)者的扶持下，盡量讓患者自己按照相同的軌跡恢復患側下肢到原來(lái)外展位，如此反復5次為一次治療。

　　7、跪位糾正法：這是病人自己配合糾正右下肢短的動(dòng)作手法．病人跪位，使左膝后退３~５cm，兩腳放在左側外，左臀部坐在左足跟的內側，兩手斜向左后方，使上半身盡量向左側與左后方扭轉．這時(shí)若出現咔吱聲響，便是在糾正脊柱和骨盆的轉位．為了在做動(dòng)作時(shí)能保持正確的伸展左足尖和兩膝貼緊的姿勢而不使股骨外展，可用帶子將兩膝繃在一起（圖示1)，或由助手按住兩膝，使之在做動(dòng)作時(shí)固定不移．

　　由于在做動(dòng)作前病人就存在左腿外展和左髖關(guān)節向前方轉位的左腿長(cháng)的情況，所以就會(huì )影響病人向左側和向后方轉身的動(dòng)作，因而病人在做上動(dòng)作時(shí)就需要術(shù)者從后方盡力把病人兩肩旋向左后方（圖示2)。這樣，在脊柱和左大腿向左后方扭轉中由于脊柱和骨盆的轉位而得到糾正，病人的癥狀也隨之得到改善．

　　最后，病人靠自己的力量把上半身倒向左前方呈跪倒叩頭的姿勢（圖示3），并保持該姿勢到身體舒適為止．

　　如果疼痛或不適癥狀仍未解除，是左股骨轉動(dòng)仍未徹底矯正所致．術(shù)者在病人身后可做一次或數次猛然把上半身向左后方旋轉的手法．若疼痛消除，記住這個(gè)扭轉角度，并以右腿先站起來(lái)，然后向左轉身．

　　以上七種骨盆移位正復手法可同時(shí)選用幾種操作，以增加療效。

　　手法治療再配合中藥治療可進(jìn)一步提高治療效果。

　　中藥治療：

　　1、患臀中藥熏蒸；

　　2、內服二仙湯，經(jīng)臨床觀(guān)察中藥二仙湯對緩解股骨頭壞死病人的疼痛癥狀，改善病灶區血液循環(huán)和促進(jìn)骨壞死組織的修復，都有一定作用。方劑組成為：仙茅15g，仙靈脾15g，巴戟天15g，黃芪30g，當歸10g，雞血藤30g，牛夕12g，鹽炒黃柏10g，木瓜15g，路路通10g，日一付，水煎二劑，去渣留湯液約600ml，分三次飯后服用。寒濕者加萆解30g，細辛3g；濕熱者將鹽炒黃柏改為生黃柏，加蒼術(shù)10g，生薏米30g，木通10g；痰淤者加白芥子10g，僵蠶15g。中、晚期股骨頭壞死病人需服用中藥桃紅四物湯。方劑組成為：川芎、當歸、赤芍、熟地、桃仁、紅花。本中藥在補血、改善病灶區血液循環(huán)的同時(shí)還有加強破血祛淤、降低髓內壓的作用。