病毒相關(guān)視網(wǎng)膜血管炎（Virus-RelatedRetinalVasculitis，VRRV）是眼免疫學(xué)領(lǐng)域極具挑戰性的難題之一。3月25日，在臺北舉行的第31屆亞太眼科學(xué)會(huì )年會(huì )(APAO)上，我科張美芬教授就近期病毒相關(guān)性視網(wǎng)膜血管炎診治方面的進(jìn)展做了精彩的匯報。

一．VRRV的臨床分型

張教授提到，VRRV根據臨床表現的不同分為壞死性皰疹性視網(wǎng)膜炎（Necrotizingherpeticretinitis）和非壞死性后葡萄膜炎（Nonnecrotizingposterioruveitis）兩種臨床類(lèi)型。前者包括急性視網(wǎng)膜壞死（ARN）、CMV視網(wǎng)膜炎和進(jìn)行性外層視網(wǎng)膜壞死（progressiveouterretinalnecrosis，PORN）。非壞死性病毒性后葡萄膜炎通常伴發(fā)皰疹性前葡萄膜炎，眼底表現為視網(wǎng)膜血管炎或血管鞘，可能是因為眼底表現缺乏特異性且難以獲得病因診斷，目前只有很少數的報道。VRRV可僅累及眼部，也可合并系統性疾病如病毒性腦（膜）炎、AIDS等。

二．VRRV的病原

VRRV的病原是皰疹病毒家族，包括水痘-帶狀皰疹病毒（VZV，也稱(chēng)為人皰疹病毒（humanherpesvirus）3型，HHV-3），單純皰疹病毒（包括HSV-1（HHV-1）和HSV-2（HHV-2）），EBV（HHV-4），CMV（HHV-5）和HHV6。

由于臨床工作中非免疫抑制人群更為多見(jiàn)的是ARN，它也是最常見(jiàn)的VRRV臨床類(lèi)型，疾病進(jìn)展迅速，致盲率較高。且一眼發(fā)病后，6周之內對側眼也受累的患者占到1/3。因此，我們應該對ARN患者的規范化診療予以足夠重視。下面，張教授將重點(diǎn)就ARN的診斷治療進(jìn)行闡述。

三．ARN的診斷

1.ARN的病因

致病病原依次是VZV、HSV-1、HSV-2、CMV和EBV。絕大部分ARN是VZV感染引起的，小部分患者則是因感染HSV-1和HSV-2所致；CMV是ARN較為少見(jiàn)的病因，且一般見(jiàn)于免疫抑制狀態(tài)的患者；EBV則更為罕見(jiàn)，目前明確是單純EBV感染的ARN僅有極個(gè)別的病例報道。合并全身病方面，HSV-1和HSV-2感染的患者分別與病毒性腦炎和病毒性腦膜炎相關(guān)。

2.ARN的診斷標準

ARN的診斷標準是1994年由美國葡萄膜炎協(xié)會(huì )制定的。包括：1周邊視網(wǎng)膜單發(fā)或多發(fā)的邊界清晰的視網(wǎng)膜壞死灶；2未抗病毒治療的情況下病灶快速進(jìn)展；3壞死灶呈環(huán)形發(fā)展；4累及動(dòng)脈的閉塞性血管炎；5玻璃體和前房有明顯的炎癥反應。

3.ARN的癥狀和體征

4.ARN的并發(fā)癥

5.ARN的病原診斷

由于各種病毒引起的臨床表現并無(wú)特征性，因此ARN的病原診斷需要借助于實(shí)驗室檢查。應用PCR技術(shù)，50ul的房水或玻璃體檢測VZV、HSV和CMV的敏感性＞95%，特異性＞97%。定量PCR可檢測病毒載量，用于監測療效，但還需要更多的研究來(lái)證實(shí)其臨床意義。

6.ARN的抗病毒治療

經(jīng)典的ARN抗病毒方案為：阿昔洛韋10-15mg/kg/d，分三次靜脈輸液7天后改為800mg每天五次口服，持續3-4個(gè)月。

近幾年逐漸得到認可的是口服伐昔洛韋（1-2gq8h）或泛昔洛韋（500mgq8h），由于這兩種口服制劑生物利用度較高，因此可達到與靜脈輸液阿昔洛韋相當的靶器官濃度。

對于CMV感染引起的ARN，更昔洛韋或纈更昔洛韋的療效優(yōu)于其他抗病毒藥物。

對于阿昔洛韋耐藥的HSV和VZV病毒株，以及更昔洛韋耐藥的CMV病毒株，則應選用膦甲酸鈉。

在全身應用抗病毒藥物的基礎上，還應積極往玻璃體腔注射抗病毒藥物。可用于玻璃體腔注藥的抗病毒藥包括更昔洛韋和膦甲酸鈉。通常采用更昔洛韋治療ARN，常用劑量是2mg/0.1ml，每周2-3次；治療CMV視網(wǎng)膜炎的劑量是5mg/0.1ml，每周一次。如果療效不佳，則可選用膦甲酸鈉，劑量是2.4mg/0.1ml，每周一次。

7.ARN的輔助治療

糖皮質(zhì)激素可用于治療中重度的玻璃體炎、以及累及視盤(pán)或黃斑的視網(wǎng)膜血管炎；可在抗病毒治療24-48小時(shí)后開(kāi)始，初始劑量為0.5-1mg/kg/d。目前對于預防性眼底激光光凝的療效是有爭議的，抗凝治療的療效也沒(méi)有很強的臨床證據支持。

8.ARN的預后

ARN的預后很差，致盲率很高。既往的文獻報道中，提示視力預后不良的因素包括開(kāi)始抗病毒治療的時(shí)間較晚、視網(wǎng)膜壞死灶的范圍較大，VZV或HSV-2感染以及未應用抗病毒藥物的情況下應用糖皮質(zhì)激素；而來(lái)自我科的41例53只眼隨訪(fǎng)7個(gè)月的數據分析與上述結果較為一致，即提示ARN預后不良的因素包括較差的初始BCVA、較晚開(kāi)始治療、視網(wǎng)膜脫離和存在增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

四．小節

張教授最后總結了三條VRRV尤其是ARN的診療經(jīng)驗：1.當前更推薦用PCR技術(shù)診斷病毒；2.阿昔洛韋、更昔洛韋等纈氨酸酯類(lèi)藥物目前正越來(lái)越多地在臨床實(shí)踐中得到應用；3.全身與玻璃體腔抗病毒注藥相結合對治療有益。