隨著(zhù)外科微創(chuàng )理念的不斷發(fā)展和技術(shù)的日趨成熟，外科手術(shù)微創(chuàng )化已經(jīng)成為趨勢。腹腔鏡手術(shù)在保證微創(chuàng )和低應激的同時(shí)實(shí)現了與開(kāi)放手術(shù)同質(zhì)的治療效果，并實(shí)現了更加舒適、疼痛更少的術(shù)后體驗。

所謂疼痛更少指的是術(shù)后皮膚肌肉疼痛和內臟不適感更輕，但并不意味著(zhù)“無(wú)痛”。隨著(zhù)腹腔鏡手術(shù)病例數量的增加，相信不少腹部外科醫生都會(huì )從患者處得到具有特點(diǎn)的疼痛反饋，即肩部疼痛。

有文獻報道：肩背部疼痛是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，以右肩疼痛多見(jiàn)，多發(fā)生在術(shù)后1-2天。

這神奇的腹腔鏡術(shù)后肩痛原因幾何？

答案很簡(jiǎn)單，術(shù)后的肩背疼痛與術(shù)中的CO2氣腹有關(guān)。

CO2氣腹是腹腔鏡手術(shù)中為實(shí)現滿(mǎn)意術(shù)野暴露而采取的常用方法，即在麻醉后用CO2充滿(mǎn)腹腔，使外科醫生可以在原本容積非常有限的體腔內有足夠的空間進(jìn)行手術(shù)操作。

然而以往在實(shí)施氣腹的過(guò)程中為了術(shù)野更好地暴露，外科醫生常常會(huì )要求麻醉醫生增加氣腹壓力。高壓氣腹會(huì )導致膈肌上抬和膈肌纖維牽拉，這種機械損傷直接受氣腹壓大小影響：氣腹壓力越大，牽拉越嚴重，支配膈肌的感覺(jué)神經(jīng)纖維所受刺激越強。

眾所周知，膈神經(jīng)來(lái)源于頸叢，其中C3也支配肩部皮膚感覺(jué)。高氣腹壓所致的膈神經(jīng)刺激增加會(huì )通過(guò)反射性疼痛導致肩痛，這就如同心梗時(shí)的心前區疼痛也會(huì )放射至左肩背部甚至表現為牙痛一樣。

除了CO2氣腹高壓直接造成的機械牽拉損傷，高壓狀態(tài)下的CO2腹腔吸收以及術(shù)后CO2氣體殘留也是重要原因。

盡管CO2是人體正常生理活動(dòng)也會(huì )產(chǎn)生的物質(zhì)，但高壓CO2仍會(huì )對腹膜和膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激。尤其當腹腔壓力大且手術(shù)時(shí)間長(cháng)時(shí)，CO2氣體會(huì )被腹膜及膈肌吸收更多。術(shù)后殘余的CO2會(huì )與體腔內存在的水結合轉變?yōu)樘妓嶂苯哟碳る跎窠?jīng)進(jìn)而導致肩痛。

另外，手術(shù)體位也是術(shù)后肩痛的一大原因：當采取體位會(huì )導致腹腔內液體大量積聚于膈下時(shí)，則會(huì )直接對膈肌和神經(jīng)產(chǎn)生刺激并引起疼痛。有數據表明頭低位手術(shù)發(fā)生術(shù)后肩痛概率更高，且術(shù)后恢復時(shí)間更久。

術(shù)后疼痛

我們已經(jīng)明確，腹腔鏡術(shù)后肩痛的發(fā)生與CO2氣腹的應用關(guān)系密切。因此要解決術(shù)后肩痛的問(wèn)題，就必須從CO2制造的氣腹入手，有針對性地預防術(shù)后肩痛發(fā)生。

《加速康復外科中國專(zhuān)家共識及路徑管理指南（2018版）》中的意見(jiàn)也與Joshipura等人的研究結果一致，認為低氣腹壓力可減少術(shù)后疼痛（包括肩背部疼痛），保護心肺功能并促進(jìn)康復。

有研究對不同氣腹壓力腹腔鏡下性膽囊切除術(shù)（LC）患者術(shù)后肩痛發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行了探究，經(jīng)對比分析后，研究者認為氣腹壓力大、充氣量多者肩痛發(fā)生比率高。在8-10mmHg氣腹壓力下實(shí)施LC患者術(shù)后肩痛發(fā)生率僅為33.7%，而對照組氣腹壓在13-15mmHg狀態(tài)下LC患者術(shù)后發(fā)生率高達65.9%。低氣腹壓所致的術(shù)后肩痛發(fā)生率降低具有顯著(zhù)的統計學(xué)差異（P＜0.001）。

看到這里，外科醫生不免會(huì )發(fā)出疑問(wèn)：氣腹的引入是為了術(shù)野暴露，低氣腹壓雖然會(huì )減少術(shù)后疼痛，但如何保證滿(mǎn)意暴露？

如何滿(mǎn)足低氣腹壓與滿(mǎn)意暴露的雙贏(yíng)？

深肌松給你答案。

深肌松即神經(jīng)肌肉深度阻滯，當患者處于深肌松狀態(tài)時(shí)可以在較低氣腹壓狀態(tài)下實(shí)現手術(shù)空間的滿(mǎn)意暴露：一項研究表明，在同樣CO2吹氣壓力下，深肌松（PTC<2）可顯著(zhù)增加腹內距離，深肌松下8mmHg吹氣壓力的腹內空間相當于無(wú)肌松下12mmHg吹氣壓力。

多項指南和專(zhuān)家共識也推薦用深肌松的方式實(shí)現氣腹壓降低。《肌肉松弛藥合理應用的專(zhuān)家共識（2017）》認為，腹腔鏡手術(shù)全身麻醉時(shí)，應給予肌松藥達到腹部肌群充分麻痹，使CO2氣腹壓維持低于10mmHg，從而獲得更佳的手術(shù)窺視和操作空間，減少和避免腹內臟器缺血再灌注損傷和全身炎性反應以及對腹壁的壓力傷。

然而，盡管在術(shù)中實(shí)施深肌松會(huì )優(yōu)化外科醫生的手術(shù)體驗，但也由此帶來(lái)了新的難題：術(shù)后如何逆轉深肌松？

目前來(lái)看，臨床常用的拮抗劑新斯的明并不能滿(mǎn)足需求。研究表明，臨床工作中僅有不到1/3的麻醉醫生會(huì )常規使用其來(lái)逆轉肌松。原因在于，新斯的明無(wú)法完全滿(mǎn)足臨床逆轉深肌松的需求，且會(huì )引起肺部并發(fā)癥。

隨后，舒更葡糖鈉開(kāi)始在國內外廣泛應用，為臨床逆轉深肌松點(diǎn)亮了一盞明燈。

舒更葡糖鈉作為一種新型肌松拮抗劑，可以常規逆轉兒童和青少年患者手術(shù)中羅庫溴銨誘導的神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）以及成人患者手術(shù)中羅庫溴銨或維庫溴銨誘導的NMBA，它不僅可以顯著(zhù)降低肌松殘留，還不會(huì )帶來(lái)副交感神經(jīng)興奮的副作用。

一項納入了88例肥胖癥患者的對照研究將在全麻下實(shí)施腔鏡代謝手術(shù)的患者隨機分為兩組，兩組均予以深肌松處理，一組術(shù)后給予舒更葡糖鈉精準拮抗深肌松，一組予以新斯的明拮抗肌松。研究者比較了兩組患者在術(shù)后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）所得的主訴疼痛信息。結果顯示：舒更葡糖鈉組患者術(shù)后疼痛程度更輕，具體表現為術(shù)后進(jìn)入PACU60分鐘內疼痛VAS4-7分以及疼痛VAS≥8分占比更少，且具有統計學(xué)差異（P＜0.05）。

小結時(shí)間

綜上所述，為了減少腹腔鏡術(shù)后肩背痛的發(fā)生，手術(shù)團隊應做到以下幾點(diǎn)：

術(shù)中實(shí)施深肌松，在低氣腹壓+滿(mǎn)意術(shù)野暴露的狀態(tài)下手術(shù)；

術(shù)后采取吸出CO2的策略盡量排盡腹腔內殘余氣體和殘留液體，減少碳酸的生成和化學(xué)刺激；

合理選擇手術(shù)體位，在保證操作安全和情況下有選擇性的抬高頭部，減少體位所致的肩痛發(fā)生；

術(shù)后舒更葡糖鈉精準肌松拮抗，在減少肌松殘余的同時(shí)進(jìn)一步避免術(shù)后疼痛的發(fā)生。