2月21日，國家衛生健康委更新發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》。與第四版相比，第五版方案完善了無(wú)癥狀感染者的解除隔離要求；補充了密切接觸者的判定原則；強調了提高核酸檢測陽(yáng)性率的具體措施和要求；擴大了“分級精準防控”的地域范圍。

防控措施的這些變化反映了疾病演變和疫情發(fā)展的哪些特點(diǎn)？它們又將如何幫助我們不斷鞏固成果、擴大戰果，打贏(yíng)這場(chǎng)疫情阻擊戰？我們一一來(lái)看。

更新1：嚴密篩查、管理密切接觸者和無(wú)癥狀感染者

第五版方案明確指出：無(wú)癥狀感染者應集中隔離14天，原則上連續兩次標本核酸檢測陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天）后可解除隔離。之所以對無(wú)癥狀感染者的隔離標準做出進(jìn)一步明確，主要是與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中首次提出的“無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源”有關(guān)。

1月27日，全國通報了第一例無(wú)癥狀感染者——一名武漢女子在1月10日回到河南安陽(yáng)后，家中5名親屬陸續發(fā)病，相繼被確診為新冠肺炎，但該女子本人并未出現癥狀。

2月10日，廣西與河南分別披露了兩例無(wú)癥狀感染者病例，無(wú)癥狀時(shí)長(cháng)分別達到16天和17天。截止2月11日，遼寧、浙江、山東、河南、湖北、廣東、陜西、吉林、廣西等多地出現了無(wú)癥狀感染者。

例如，浙江寧波慈溪，一群打麻將的“麻友”既無(wú)武漢接觸史，也不曾與病例接觸，卻陸續被確診。后來(lái)經(jīng)過(guò)追蹤調查發(fā)現，是一名65歲老人在打麻將的過(guò)程中將病毒傳染給了“麻友”和鄰居，造成4名確診病例和2名無(wú)癥狀感染者。這名老人則是由其女婿傳染所致，女婿曾在溫州與好友見(jiàn)面聚餐，因此感染，但并沒(méi)有發(fā)熱癥狀，是一位無(wú)癥狀感染者。

無(wú)癥狀感染者是指“無(wú)臨床癥狀，呼吸道等標本新冠病毒核酸檢測陽(yáng)性者“，也就是沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽、乏力等臨床癥狀，但新冠病毒核酸檢測卻呈陽(yáng)性的人群。

目前來(lái)看，聚集性疫情調查和傳染源追蹤調查是發(fā)現無(wú)癥狀感染者的兩大主要途徑。大連市疾控中心應急工作部部長(cháng)吳雋介紹，無(wú)癥狀感染者的主要發(fā)現來(lái)源大體上有以下幾個(gè)方面：

在對新冠肺炎病例的密切接觸者進(jìn)行核酸檢測時(shí)；

在新冠肺炎病例的傳染源追蹤過(guò)程中，對暴露人群進(jìn)行主動(dòng)檢測時(shí)；

在對有新冠肺炎病例、持續傳播地區的旅行史和居住史的人員主動(dòng)檢測時(shí)。

為了增加發(fā)現無(wú)癥狀感染者的概率，第五版方案還進(jìn)一步明確了密切接觸者的判定原則：

密切接觸者是指從疑似病例和確診病例癥狀出現前2天開(kāi)始，或無(wú)癥狀感染者標本采樣前2天開(kāi)始，未采取有效防護與其有近距離接觸（1米內）的人員。

此前對于密切接觸者的判斷，是指從患者出現癥狀后，與其密切接觸的人員。據中國疾控中心應急中心研究員向妮娟的介紹，由于目前已經(jīng)有患者在發(fā)病的前兩天就具備了傳染性，所以第五版方案將其改為了對“患者發(fā)病前兩天密切接觸的人員進(jìn)行為期14天的醫學(xué)觀(guān)察”。

雖然無(wú)癥狀感染者的病毒載量較少，傳播力也比確診病例弱，不是主要的傳播者，但鐘南山院士強調：“只要檢測出核酸陽(yáng)性，即使沒(méi)有癥狀，也是所謂的‘帶病毒者’，必須實(shí)施隔離。”

更新2：完善核酸檢測判定原則

2月5日，危重癥醫學(xué)專(zhuān)家、中國醫學(xué)科學(xué)院院長(cháng)王辰院士在接受央視采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)：“并不是所有的病患都能檢測出核酸陽(yáng)性，對于真是新型冠狀病毒感染的病人，也不過(guò)只有30%至50%的陽(yáng)性率。通過(guò)采集疑似病例咽拭子的辦法，還是有很多假陰性。”

假陰性是指沒(méi)有檢測出病毒核酸的新冠肺炎患者。對于出現假陰性結果的情況，可能與樣本質(zhì)量差、沒(méi)有正確的保存、運輸和處理樣本、樣本收集過(guò)早或過(guò)晚以及技術(shù)本身存在的原因，如病毒變異、PCR抑制等有關(guān)。

另外，達安基因副總經(jīng)理、董事會(huì )秘書(shū)張斌在接受訪(fǎng)談時(shí)介紹：“有些企業(yè)的產(chǎn)品是‘單靶標’，只能檢測一個(gè)基因靶位，無(wú)法有效避免假陰性的問(wèn)題。“此前也有報道提到，部分試劑說(shuō)明書(shū)要求“需2個(gè)靶標同時(shí)陽(yáng)性才可報陽(yáng)性”，單一靶標陽(yáng)性則報為陰性。因此，對檢測結果的解讀不同，也可能使得患者被判定為陰性，導致假陰性率上升。

為了解決這一問(wèn)題，第五版方案相應增加了單靶標陽(yáng)性病例的判斷原則：

兩種標本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR同時(shí)出現單靶標陽(yáng)性，或同種類(lèi)型標本兩次采樣檢測中均出現單個(gè)靶標陽(yáng)性的檢測結果，可判定為陽(yáng)性。

北京大學(xué)人民醫院呼吸內科主任高占成此前表示，任何病毒核酸檢測檢出率都不可能是百分之百，新型冠狀病毒核酸檢測也不例外。

對于確診新冠肺炎，核酸檢測仍是不可或缺的手段。如果初次檢測結果陰性的屬于疑似病例患者，按照衛生健康委現行診療方案的要求，需要在定點(diǎn)醫院進(jìn)行隔離治療，嚴格觀(guān)察。

更新3：劃分危險等級，分區分級防控

在2020年2月6日頒布的第四版方案中，分級防控的主要目標區域是社區，即要求“對未發(fā)現病例的社區、出現病例或疫情暴發(fā)的社區以及疫情傳播的社區”采取科學(xué)的分類(lèi)防控措施。

而在第五版中，這一目標區域被擴展至了其他省市區——要求“以縣(區)為單位，依據人口、發(fā)病情況綜合研判，科學(xué)劃分疫情風(fēng)險等級。”

從疫情演變看，截止2月6日24時(shí)，31個(gè)省（自治區、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團報告新增確診病例3143例（湖北2447例）。到2月20日時(shí)，這一數字已經(jīng)下降至648例，21日又減少了近一半，為397例，且近20個(gè)省份出現了零新增，其中，青海、西藏超過(guò)14天沒(méi)有出現新增病例。

這說(shuō)明，疫情已經(jīng)得到大面積控制，嚴防嚴控措施取得了初步成效。因此，接下來(lái)我們面對的挑戰，就是如何保證這些已經(jīng)“應收盡收”、14日以上沒(méi)有新增病例的地方開(kāi)始復工生產(chǎn)、恢復正常生活？

對此，第五版方案提出，首先要對低風(fēng)險地區實(shí)施“外防輸入”策略。所謂低風(fēng)險地區，是指本行政區域內無(wú)確診病例，或連續14天沒(méi)有新增確診病例。

“外防輸入”的具體措施包括：加強疫情嚴重地區以及高風(fēng)險地區流入人員的跟蹤管理、健康監測和服務(wù)；醫療機構加強發(fā)熱門(mén)診病例的監測、發(fā)現和報告；疾控機構及時(shí)開(kāi)展流行病學(xué)調查和密切接觸者的追蹤管理；督促指導城鄉社區、機關(guān)、企事業(yè)單位等嚴格落實(shí)社區防控措施；做好環(huán)境衛生整治，公眾防病知識和防護技能普及等工作。

對于中風(fēng)險地區，第五版方案在“外防輸入”的基礎上，增加了“內防擴散”的防控措施。中風(fēng)險區縣是指“14天內有新增確診病例，但累計確診病例不超過(guò)50例；或累計確診病例超過(guò)50例，但14天內未發(fā)生聚集性疫情”的區域。

“內防擴散”強調在采取低風(fēng)險地區各項措施的基礎上，做好醫療救治、疾病防控相關(guān)人員、物資、場(chǎng)所等方面的準備，并以學(xué)校班級、樓房單元、工廠(chǎng)工作間、工作場(chǎng)所辦公室等為最小單位，對病例密切接觸者進(jìn)行隔離醫學(xué)觀(guān)察和管理。

對于累計確診病例超過(guò)50例，14天內有聚集性疫情發(fā)生的高風(fēng)險區域，方案又在“外防輸入、內防擴散”的基礎上增加了“嚴格管控”策略，強調要停止聚集性活動(dòng)，對發(fā)生社區傳播或聚集性疫情的城市居民小區(農村自然村)的相關(guān)場(chǎng)所進(jìn)行消毒，采取限制人員聚集、進(jìn)出等管控措施。