常規腹部手術(shù)后，胃一般需要24~48小時(shí)恢復正常蠕動(dòng)，小腸一般需要5~10小時(shí)，而結腸則在術(shù)后3~5天才能達到術(shù)前的狀態(tài)，少數患者則需要更長(cháng)的時(shí)間（十幾日甚至數十日）才能恢復胃腸道功能。近年來(lái)，快速康復（ERAS）理念在外科領(lǐng)域廣泛傳播。筆者認為，要實(shí)現快速康復，患者術(shù)后的胃腸功能恢復問(wèn)題應獲得外科醫生更多的關(guān)注。

術(shù)后腸麻痹概念仍存爭議

術(shù)后腸麻痹(POI)幾乎發(fā)生在所有腹部手術(shù)之后，但目前尚無(wú)統一的定義。這種短暫的胃腸功能障礙的發(fā)生機制也未完全闡明。現有的研究認為主要神經(jīng)調節、炎性遞質(zhì)、胃腸激素、麻醉和鎮靜藥物等因素相關(guān)。其中，外科操作導致的神經(jīng)反射及炎性機制，是引起POI的主要原因。

POI的常見(jiàn)表現是什么呢？

POI常表現為腹痛、腹脹，惡心、厭食，排氣、排便延遲，甚至引起腸源性感染及多器官功能障礙，最終導致患者術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(cháng)、生活質(zhì)量下降。美國一項全國性統計數據顯示，每年由于術(shù)后腸麻痹增加的醫療支出達15億美元以上。我國目前尚無(wú)相關(guān)數據。

延遲性術(shù)后腸麻痹（PPOI）被認為是比POI更為持久的術(shù)后胃腸功能障礙。在2006年的一項由美國克利夫蘭醫學(xué)中心牽頭制訂的專(zhuān)家共識當中，對PPOI的定義為“開(kāi)腹手術(shù)后第5天沒(méi)有恢復正常腸道功能，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后第3天沒(méi)有恢復正常腸道功能，包括不能正常進(jìn)食，不能拔除胃管，或不能夠恢復正常排氣、排便等。”然而，對于術(shù)后究竟幾天之內不能恢復胃腸道正常功能就可以被定義為POI，或者更為延長(cháng)的PPOI，到目前仍存爭議。

有學(xué)者系統回顧了美國1996年至2011年腹部手術(shù)后發(fā)生POI的研究文獻，并對這些文章的作者進(jìn)行問(wèn)卷調查。結果顯示，對于手術(shù)后超出正常情況下的胃腸功能障礙，多數人同意使用延遲性術(shù)后腸麻痹（PPOI）這一定義。而術(shù)后持續多長(cháng)時(shí)間可以考慮為PPOI，多數研究者認為應為術(shù)后5天。具體臨床表現包括2次或以上惡心/嘔吐，不能進(jìn)食時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，且24小時(shí)以上未排氣，存在腹脹等癥狀，放射學(xué)證實(shí)有腸麻痹。

現在的問(wèn)題是什么呢？

如今，術(shù)后腸麻痹相關(guān)概念和診斷標準的不統一也直接影響著(zhù)外科醫生對于患者此類(lèi)問(wèn)題的早預防和早干預，并發(fā)癥發(fā)生后的有效治療更是無(wú)從下手。

外科醫生應參與更多研究

以往，由于術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率很高，國內很多外科醫生常常忽視這個(gè)問(wèn)題，對其“見(jiàn)怪不怪”，其認知上的缺位也導致了患者無(wú)法真正地實(shí)現快速康復。由于近幾年ERAS理念的不斷推廣，外科醫生們意識到術(shù)后腸麻痹，尤其是PPOI產(chǎn)生的實(shí)際問(wèn)題，不僅僅是患者不良的術(shù)后體驗，也確實(shí)延遲了患者的出院時(shí)間，增加住院天數，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥。這就促使外科醫生逐漸重視起術(shù)后腸麻痹的問(wèn)題，要進(jìn)行更多的數據收集和臨床研究。

出現術(shù)后腸道問(wèn)題的原因是什么？

近兩年，國內外對于POI或PPOI的研究也取得了一些成績(jì)。在病因學(xué)方面，研究證實(shí)，POI或PPOI的發(fā)生可能與炎癥細胞激活、自主神經(jīng)功能障礙、腸阿片受體激動(dòng)、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)，其中腸壁水腫是值得關(guān)注的方向之一。但是，相關(guān)定義和診斷標準的統一仍需要大量的研究數據做支持。這對國內的臨床醫生而言是很好的研究切入點(diǎn)和機遇。到底是以胃腸道功能恢復時(shí)間長(cháng)短來(lái)定義POI和PPOI，還是以再次置胃管來(lái)確定PPOI，這些都是值得探討的問(wèn)題。

研究PPOI發(fā)生的相關(guān)預測模型是另一個(gè)很好的研究方向。

筆者目前參與了一項由首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院張忠濤教授牽頭的PPOI多中心、前瞻性的大型登記研究。研究顯示，圍手術(shù)期可能影響PPOI的因素主要包括：

1.患者一般情況，如年齡、性別、種族、BMI、吸煙史。

2.既往史，如是否二次手術(shù)、基礎疾病、用藥史。

3.麻醉情況，如ASA評分、麻醉方式、所用麻醉藥物、腸道準備。

4.術(shù)中情況，如失血量、晶體膠體紅細胞輸注、用藥情況。

5.手術(shù)方式，如是否為開(kāi)腹、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(cháng)度。

6.術(shù)后恢復情況，如術(shù)后第一天下床運動(dòng)、排氣排便、靜脈輸注液體量、靜脈輸注藥物、鎮痛方式等。

7.實(shí)驗室檢查情況，如血紅蛋白、白蛋白、白細胞計數、肌酐、血糖、電解質(zhì)等。

準確的風(fēng)險預測模型的建立，將有助于早期預防措施的實(shí)施及臨床評價(jià)新的治療策略。