自從內科胸腔鏡引入胸膜疾病的診斷之后，絕大多數胸腔積液的病因診斷就變得不再困難。然而，總有極少數患者即使經(jīng)過(guò)嚴格規范的診斷程序包括胸腔鏡檢查之后，仍然得不到明確的診斷，此即為所謂的非特異性胸膜炎。

非特異性胸膜炎沒(méi)有一個(gè)嚴格的定義，胸膜活檢的組織學(xué)發(fā)現為胸膜慢性炎癥，大多有纖維組織增生，可見(jiàn)較多淋巴細胞和漿細胞浸潤。臨床上通常表現為反復出現滲出性胸腔積液，以淋巴細胞浸潤為主。筆者見(jiàn)過(guò)病史最長(cháng)的一例患者病程為16年，目前仍然不定期胸穿排液以減輕呼吸困難。本文以筆者所在團隊收集的52例非特異性胸膜炎病例和隨訪(fǎng)資料向讀者介紹該病的特點(diǎn)與注意事項。

多種疾病均可導致

非特性胸膜炎不是一種單獨的疾病，而是原因暫時(shí)尚未明確的一組累及胸膜的疾病總稱(chēng)。52例資料顯示，患者平均年齡為61.5±16.4歲；其中31例為男性，21例為女性；平均隨訪(fǎng)時(shí)間是35.5±40.9個(gè)月（范圍1～143個(gè)月）。

隨訪(fǎng)資料顯示，共有31例患者（59.6%）最終得到病因學(xué)診斷。其中，8例（15.4%）被診斷為胸膜惡性腫瘤，其中5例間皮瘤、2例肺腺癌、以及1例胸腺瘤。2例肺腺癌和1例胸腺瘤患者CT掃描高度懷疑為惡性，1個(gè)月內經(jīng)胸腔積液涂片或者針?lè )位顧z確診，診斷過(guò)程相對比較容易。出現假陽(yáng)性的腫瘤大部分是間皮瘤。除胸膜活檢樣本組織塊較小，不足以提供足夠的病例信息外，原因還可能與惡性間皮瘤快速增長(cháng)有關(guān)。間皮瘤病理學(xué)診斷本就非常困難，不少情況下即使配合免疫組化也難以作為判斷。

此外，由于惡性間皮瘤可能只發(fā)生在間皮下，醫生要以胸腔鏡在大致正常的胸膜表面肉眼觀(guān)察到病灶是很困難的。也就是說(shuō)，胸膜活檢時(shí)很可能咬檢不到病變組織。

其余23例診斷為良性疾病，其中8例診斷為結核性胸膜炎，6例心功能不全，5例肺炎旁胸腔積液，2例肺栓塞以及2例硅肺。上述發(fā)現從另一個(gè)角度來(lái)表述也很有臨床意義，即經(jīng)過(guò)一次胸腔鏡檢查如果未發(fā)現惡性依據，則大多數患者罹患的可能是良性疾病，因為只有15.4%的患者最終診斷為惡性腫瘤。

雖然31例獲得了病因學(xué)診斷，但仍有21例（40.4%）始終沒(méi)有得到明確診斷，繼續被列為非特異性胸膜炎。我們注意到，這21例患者中一部分患者可能有些確是“非特異性胸膜炎”，但也有一些患者的病因尚未呈現出來(lái)，應用現有的技術(shù)手段還無(wú)法做出甄別。

一年隨訪(fǎng)期是關(guān)鍵

筆者團隊還有一個(gè)非常有意義的發(fā)現，即8例腫瘤患者在初次胸腔鏡活檢之后的1年內全都確立了惡性腫瘤的診斷。我們認為，胸腔鏡檢查未能發(fā)現惡性腫瘤的患者，如1年后仍未確診惡性腫瘤，則基本不可能為惡性疾病。因此，對于非特異性胸膜炎患者來(lái)說(shuō)，1年的臨床隨訪(fǎng)時(shí)間可能足以發(fā)現幾乎所有的惡性疾病。當然，條件允許的話(huà)，隨訪(fǎng)時(shí)間越長(cháng)越好。

長(cháng)期胸腔積液應對癥處理

那么，對于胸腔積液持續存在，反復胸穿仍然不能解決問(wèn)題的患者，該怎么辦？

首先，應繼續隨訪(fǎng)以盡早發(fā)現可能的特定原因。其次，既然大多數非特性胸膜炎經(jīng)過(guò)1年的隨訪(fǎng)后幾乎不可能為惡性，所以，患者盡可解除思想負擔。此時(shí)，醫患雙方都應該理性對待病情，共同努力以便能盡早消除所有疑慮。

在國外，對于長(cháng)期反復出現大量胸腔積液的情況，即使是良性疾病，醫生也通常會(huì )建議胸腔內注射滑石粉行胸膜固定術(shù)。胸膜固定術(shù)在大多數情況下能夠防止或減少胸腔積液的形成，但其并發(fā)癥也是十分明顯的。

我國目前尚無(wú)內用滑石粉的生產(chǎn)和銷(xiāo)售。因此，診斷為非特異性胸膜炎之后，在定期隨訪(fǎng)的過(guò)程中，如果沒(méi)有呼吸困難則無(wú)須處理；如果氣促癥狀明顯則建議到醫院行胸穿排液，但沒(méi)有必要長(cháng)期埋管引流。