5步走，明確咯血病因不錯漏。

咯血是臨床常見(jiàn)癥狀之一。引起咯血的病因眾多，包括呼吸系統疾病、循環(huán)系統疾病、血液系統疾病、先天遺傳性疾病及中毒等。

故臨床上是否能夠準確判斷咯血的病因，對于及時(shí)采取正確治療措施，改善患者預后至關(guān)重要。

如何迅速找準病因，減少臨床誤診誤治，清晰的臨床診斷思維顯得十分重要。

STEP1：分析出血來(lái)源

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作將血液從口腔中排出，故首先需要確定出血是否源自下呼吸道。

需與口腔、咽喉、鼻腔出血鑒別。口腔與咽部出血容易觀(guān)察到局部出血灶；鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現出血灶，有時(shí)鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，行鼻咽鏡檢查可明確診斷。

此外，咯血還需與嘔血相鑒別。咯出物pH值呈堿性、泡沫樣和（或）存在膿液是出血源于呼吸道的重要特征。

STEP2：優(yōu)先考慮常見(jiàn)病因

近年來(lái)病因學(xué)研究發(fā)現，支氣管擴張、結核病、支氣管肺癌及各種肺部感染被認為是大咯血的常見(jiàn)病因。

支氣管擴張

體循環(huán)中的支氣管動(dòng)脈循環(huán)需承受體循環(huán)的高壓，一旦引起血管破裂均會(huì )導致迅速出血。需注意的是，雖然支氣管擴張的典型表現為頻繁咳嗽和大量咯痰，但有時(shí)臨床表現很輕微，尤其是那些“干性”支氣管擴張患者。

結核病

由活動(dòng)性肺結核引起的大咯血多見(jiàn)于空洞性病變，但部分非空洞性病變也會(huì )出現咯血，特點(diǎn)為大多數患者痰涂片抗酸染色陽(yáng)性。此類(lèi)患者出血往往源于體循環(huán)中的支氣管動(dòng)脈循環(huán)，少數患者來(lái)自肺動(dòng)脈。

支氣管肺癌

出血量差異較大，7%~10%的患者起病時(shí)就存在咯血，約20%的患者在病程中期出現咯血，僅3%的患者晚期出現大咯血。出現大咯血者通常為肺中央型較大腫瘤患者，以鱗狀細胞癌多見(jiàn)，其中80%患者在大咯血前數周即可出現少量的前驅性咯血。

肺部感染

無(wú)論是哪種形式的肺部感染、肺組織壞死或慢性炎癥，都可引起炎癥侵及的腫脹支氣管動(dòng)脈破裂。單獨支氣管炎是否足以導致大咯血尚存在爭議，大多數人認為，在僅有支氣管炎的情況下發(fā)生大咯血，必定存在凝血系統疾病或其他促進(jìn)因素。

STEP3：系統回顧分析

在分析咯血患者出血來(lái)源和常見(jiàn)病因后，如未能明確診斷方向，應根據病史和初步體格檢查結果進(jìn)行系統回顧分析，繼續尋找病因診斷方向。

循環(huán)系統疾病

主要有肺動(dòng)靜脈瘺、二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瘤、肺栓塞等。

肺部真菌感染

在既往有空洞性疾病和免疫功能受損（如骨髓移植術(shù)后）患者中，患有肺曲霉菌病、組織胞漿菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明顯增大，其通過(guò)破壞肺實(shí)質(zhì)和血管結構而引起出血。此外，肺實(shí)質(zhì)真菌感染也可引起大咯血，特別是侵襲血管的曲霉菌病和毛霉菌病。

自身免疫性疾病

主要疾病包括肺出血腎炎綜合征、肉芽腫性多血管炎、系統性紅斑狼瘡等，其造成的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病，可引起肺毛細血管炎性改變導致大咯血。

腫瘤性疾病

主要有原發(fā)性支氣管肺癌、支氣管內轉移癌和支氣管類(lèi)癌。對于年輕或中年非吸煙且反復發(fā)生咯血者，需考慮支氣管類(lèi)癌可能。

其他

如白血病、再生障礙性貧血等疾病導致的凝血系統異常，毒物導致的中毒累及凝血系統，胸部外傷、挫傷、肋骨骨折等胸部創(chuàng )傷以及胸腔或肺穿刺活檢等醫源性創(chuàng )傷導致的咯血。

STEP4：兼顧少見(jiàn)病因

經(jīng)過(guò)上述步驟的思考和分析后，如仍不能獲得有利的診斷證據，要兼顧考慮一些少見(jiàn)和罕見(jiàn)的病因。

氣管內異物。

血管與氣管支氣管間瘺管形成。

胸腔內或氣管子宮內膜異位癥。

吸毒。

應用血管內皮生長(cháng)因子抑制劑。

遺傳性自身免疫性疾病。

內臟異位綜合征。

隱源性咯血。

STEP5：針對性輔助檢查

咯血患者的輔助檢查最佳時(shí)間應始于初始病史采集和體格檢查時(shí)，并隨著(zhù)檢查的深入，逐步調整診斷策略。

在病史采集過(guò)程中，需重點(diǎn)找出提示上氣道或胃腸道為出血根源的病史或體征信息，其他一些重要信息包括年齡、吸煙史、咯血持續時(shí)間和出血量，以及伴隨癥狀。

如果病史、體格檢查或輔助檢查提示咯血出于某種特定原因，則選擇進(jìn)一步檢查，確證可疑診斷。臨床針對咯血病因診斷的常用檢查項目有如下幾類(lèi)。

常規檢查

血常規中紅細胞計數與紅細胞比容可評估出血量和出血時(shí)程；出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板計數等有助于出血性疾病或其他凝血系統疾病的診斷；血氧飽和度或血氣分析可評估患者的氧合水平，對通氣血流比值異常和具有肺栓塞危險因素的患者應考慮肺栓塞可能。

痰檢查

觀(guān)察痰的性狀對咯血病因診斷十分重要。如痰中有小血點(diǎn)或血絲，提示外傷、支氣管肺癌、肺結核；痰存放后分層，上為泡沫，中為黏液，下有膿塊，提示支氣管擴張。痰涂片檢查有助于發(fā)現抗酸桿菌、真菌、細菌、癌細胞、寄生蟲(chóng)卵等。

胸部X線(xiàn)檢查

咯血患者應常規進(jìn)行X線(xiàn)或CT檢查，有助于發(fā)現細小的出血病灶。

纖維支氣管鏡檢查

對于具有腫瘤或慢性支氣管炎危險因素的患者是首選檢查方法，原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張也應考慮。

支氣管鏡檢查常可定位咯血部位并直視造成出血的支氣管內病變，故提倡在咯血時(shí)或咯血停止后48小時(shí)內進(jìn)行。