對于慢性病患者的隨訪(fǎng)管理，《國家基本公共衛生服務(wù)規范》里提到，隨訪(fǎng)的方式包括：門(mén)診就診、家庭訪(fǎng)視和電話(huà)追蹤三種。在開(kāi)展慢性病健康管理的過(guò)程中，我們經(jīng)常會(huì )遇到一些老年人過(guò)來(lái)體檢，他們有些不認識字，不清楚服用藥物名稱(chēng)；有些不記得家屬的聯(lián)系電話(huà)；有些家里離醫院或衛生站比較遠，家里備有電子血壓計或血糖儀，一般都在家里自測，導致四次面對面隨訪(fǎng)工作不達標；還有一些病情比較危重或兩次血壓、血糖控制不滿(mǎn)意，需要轉診……對于這些患者，要及時(shí)了解他們的病情，就需要我們主動(dòng)與患者聯(lián)系，也就是進(jìn)行電話(huà)咨詢(xún)隨訪(fǎng)，以確保管理的連續性和規范性。

那么，如何通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)讓患者更信任我們、認可我們，并提供更多的信息資料？如何讓隨訪(fǎng)更有效，患者更滿(mǎn)意？這就需要一些方法和技巧了。

隨訪(fǎng)內容和時(shí)機

電話(huà)隨訪(fǎng)一般要詢(xún)問(wèn)患者自從上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)的情況，包括飲食、睡眠、大小便、生活方式、疾病狀況及用藥情況等，并根據患者存在的健康問(wèn)題提供信息和建議，激發(fā)他們改變不良生活方式的動(dòng)機，支持和鼓勵他們選擇適合自己的方式進(jìn)行改變。

行電話(huà)隨訪(fǎng)前，首先要了解清楚電話(huà)號碼的來(lái)源。如果是患者家里的固定座機，由于年長(cháng)的患者一般起床比較早，八點(diǎn)半以后打電話(huà)，他們往往有充裕的時(shí)間傾聽(tīng)和溝通。如果是患者子女的聯(lián)系電話(huà)，就不要在早上十點(diǎn)前或晚上打電話(huà)了，因為有些年輕人喜歡賴(lài)床或正忙于工作，此刻打電話(huà)一般被拒絕的機率較大，可以選擇在早上十點(diǎn)到十二點(diǎn)，下午四點(diǎn)到五點(diǎn)半之間。避開(kāi)患者或家屬的“忙碌期”。選擇合適的電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)機，讓彼此都有充裕的時(shí)間和空間進(jìn)行交談，達到有效的溝通。

溝通技巧與細節

電話(huà)隨訪(fǎng)順利的前提是患者或家屬要相信、認可我們，才會(huì )提供更多的健康信息和家庭狀況。因此，在電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)要注意以下幾個(gè)細節：

1.在進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)之前，一定要充分了解患者的個(gè)人基本信息、體檢情況、存在的健康問(wèn)題以及電話(huà)溝通過(guò)程中要明確傳遞的信息和目的。

2.隨訪(fǎng)環(huán)境要安靜，避免嘈雜的外界干擾，準備好檔案和紙筆，以便隨時(shí)記錄患者的情況。

3.打電話(huà)一般使用單位的固定座機，盡量避免使用個(gè)人手機；電話(huà)未接通前要耐心等待，一般鈴聲響至6～8聲后對方才接聽(tīng)；電話(huà)接通后要主動(dòng)友好地做自我介紹，態(tài)度要誠懇，表達清晰，注意說(shuō)話(huà)的語(yǔ)音、語(yǔ)速和語(yǔ)調，說(shuō)話(huà)要簡(jiǎn)潔，善于引導交談，讓患者或家屬表達自己的想法；談話(huà)結束，要感謝患者或家屬的配合，等對方掛機后再放下電話(huà)以示尊重。

4.保持同理心，要學(xué)會(huì )換位思考。一些高血壓合并腦血管后遺癥的患者，以及失獨、留守的老人家，由于平時(shí)缺少陪伴，對于他們的牢騷，我們要有耐心、認真傾聽(tīng)，切不可中途厭煩打斷說(shuō)話(huà)，可以適當進(jìn)行心理疏導，巧妙引導。

5.如果第一次電話(huà)隨訪(fǎng)被拒絕，盡量不要在同一天再電話(huà)聯(lián)系，可以選擇上門(mén)或者改天再聯(lián)系；對于拒絕透露健康信息的患者，可以先給予“甜頭”，比如，告訴他有免費輔查項目，引導他上門(mén)檢查，再面對面詳細了解健康情況。

6.對于依從性比較差的患者，在進(jìn)行溝通的過(guò)程不要急于給出建議，避免強制性說(shuō)教，比如吸煙、喝酒或不鍛煉的患者，我們要充分傾聽(tīng)患者不改變不良生活方式的原因，對他們的觀(guān)點(diǎn)表示理解，鼓勵激發(fā)他們產(chǎn)生行為改變的動(dòng)機，并支持他們自己想出來(lái)的解決辦法。

舉個(gè)例子：

患者，男，52歲，患2型糖尿病5年，已被納入慢性管理，空腹血糖8.5mmol/L，依從性差，每季度需電話(huà)隨訪(fǎng)，作為打電話(huà)的醫務(wù)人員，在電話(huà)里你該如何跟患者溝通？

如果我是打電話(huà)的醫務(wù)人員，我首先會(huì )在打電話(huà)前要充分了解患者這5年來(lái)患病的情況，血糖波動(dòng)情況，有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥或合并其他疾病，目前存在的健康問(wèn)題、家庭成員健康狀況等等。

其次，電話(huà)接通后作自我介紹，態(tài)度要誠懇，詢(xún)問(wèn)患者最近飲食、睡眠情況，有無(wú)做眼底和足背動(dòng)脈檢查，血糖測量情況，并引導他說(shuō)出不遵從醫囑、依從性差的原因，然后表示理解，激發(fā)和鼓勵他想出改變不良就醫行為的方法，我們給予支持和信心，并確定下次面對面隨訪(fǎng)的日期時(shí)間以及隨訪(fǎng)的內容（比如：可以告訴他何時(shí)有眼底檢查活動(dòng)），并告知患者，預約那天會(huì )提前上班等他到來(lái)，讓他明白，我們是真心在為他服務(wù)。

總之，只要我們與慢性病患者建立互信、互尊、和諧的關(guān)系，在電話(huà)隨訪(fǎng)過(guò)程中注意溝通細節，學(xué)會(huì )換位思考，一般都會(huì )獲得患者更多的信息資料和滿(mǎn)意的效果。