小小的血氣分析，其中有大玄機！

血氣分析是指對溶解于血液中的氣體成分（O2、CO2等）的分壓和含量進(jìn)行測定，同時(shí)測定酸堿平衡的有關(guān)指標。通過(guò)分析了解并判定肺的通氣與換氣功能，呼吸衰竭類(lèi)型與嚴重程度，以及各類(lèi)型的酸堿失衡狀態(tài)，對診療方案制定有著(zhù)非常重要的指導意義，尤其是對危重癥患者。

世界衛生組織（WHO）將整個(gè)血氣分析檢驗過(guò)程分為分析前、分析中、分析后三個(gè)階段。很多人只踴躍關(guān)注如何解讀血氣分析的結果，殊不知，沒(méi)有合格的分析前質(zhì)量控制，血氣分析檢驗結果可以說(shuō)就是一張“廢紙”，甚至反而誤導臨床。

據調查研究統計，因分析前階段處理不當而導致血氣分析項目錯誤占總差錯的74.5%，給醫院給國家帶來(lái)了很多不必要的醫療資源損耗，給患者帶來(lái)了很多不必要的醫療經(jīng)濟損失。

美國國家檢驗委員會(huì )的操作指南指出，一個(gè)不準確的血氣分析比沒(méi)有檢查結果更槽糕，因此，規范質(zhì)量控制是血氣分析能正確指導臨床方案的前提和保障，而質(zhì)量控制以分析前的質(zhì)量控制尤為重要。

換句“俗話(huà)”說(shuō)，分析前的質(zhì)量控制就是整個(gè)血氣分析結果能成功幫助臨床的“媽媽”，而在臨床實(shí)際工作中卻往往被人忽視。

血氣分析的前階段主要指自醫生申請至分析檢驗啟動(dòng)的過(guò)程，其中包括重要的患者準備和識別、原始樣品采集、運送和實(shí)驗室內傳遞、臨近上機前的準備等。為了更貼近臨床實(shí)際操作中的步驟，以便循序重視和易于理解、記憶，本文將血氣分析前階段的常見(jiàn)影響因素和注意事項再細分為采血前、采血中、采血后及上機前四個(gè)階段，分別進(jìn)行列舉特別需要注意質(zhì)量控制的內容。

采血前階段的質(zhì)量控制

患者的情緒狀態(tài)

采血前要向患者解釋操作的目的、過(guò)程，耐心地聽(tīng)取患者的主訴，做好心理護理。患者緊張造成過(guò)度換氣、屏氣、嘔吐或哭泣可影響血氣指標出現偏差，比如患者呼吸急促，可引起PH增加，PaCO2下降，患者屏氣可使PH、PaO2下降，PaCO2增加。

所以，應使患者理解配合，全身放松、保持舒適的姿勢，平躺在床上或坐在舒適的椅子上5分鐘以上或待呼吸平穩。門(mén)診患者可能需要5分鐘以上的時(shí)間來(lái)達到平穩狀態(tài)。當然了，緊急狀態(tài)下除外，但檢驗結果要注意結合上述細節等內容進(jìn)行綜合分析。

患者的體溫

不同溫度下，H+的解離度和氣體的溶解度不同。當患者體溫高于37℃時(shí)，每增加1℃，PaCO2增加4.4%，PaO2增加7.2%,PH降低0.015；當體溫低于37℃對PH和PCO2影響不明顯，但對PaO2影響顯著(zhù)，每降低1℃，PaO2將降低7.2%。

所以，應在化驗單上注明患者的實(shí)際體溫，以便實(shí)驗室測定時(shí)用儀器溫度校正，保證測定結果的準確性。

患者的吸氧情況

患者接受外源氧氣時(shí)（如鼻導管吸氧、呼吸機給氧等），應有足夠的時(shí)間保證達到“穩定狀態(tài)”后方可采血。除緊急狀況外，在未穩定狀態(tài)下采血可能會(huì )導致對報告結果的誤讀。

因吸氧和吸氧濃度對PO2有直接影響，所以如果病情許可，最好停氧30min后抽血，否則注明吸氧濃度，以便計算氧合指數。當吸氧濃度發(fā)生調整時(shí)，要經(jīng)過(guò)15分鐘以上穩定時(shí)間才采血。機械通氣病人，呼吸機需保持此氧濃度至少30分鐘不變的狀態(tài)下采血。

為什么要記錄和重視患者的吸氧濃度？

舉例：體溫正常的兩位患者，甲患者是用呼吸機輔助呼吸（氧濃度70%），乙患者呼吸空氣沒(méi)有額外吸氧，經(jīng)血氣分析檢查測得氧分壓都是90mmHg，那么測得的氧合指數結果如下:

甲患者：呼吸機輔助通氣，氧濃度70%。

氧合指數=90/0.7=128.57mmHg。（＜300，呼吸衰竭）

乙患者：呼吸空氣。

氧合指數=90/0.21=428.57mmHg。（＞300，正常）

與藥物的關(guān)系

有些藥物可影響血氣分析的結果，如含有脂肪乳的血標本會(huì )嚴重干擾血氣分析中電解質(zhì)的真正結果，而且還會(huì )損壞儀器，故應在輸注乳劑類(lèi)之前取血，或輸完乳劑12小時(shí)后。

堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等藥物經(jīng)靜脈進(jìn)入人體后，會(huì )引起PH的暫時(shí)變化，影響真實(shí)的結果。

因此，專(zhuān)家建議最好應在用藥前30分鐘進(jìn)行采血。

采血器材質(zhì)的選擇

目前臨床上注射器材質(zhì)分為兩種——塑料和玻璃。由北京護理學(xué)會(huì )組織全國20余家醫院的醫療、護理、檢驗、呼吸質(zhì)量等不同領(lǐng)域的權威專(zhuān)家，參照國內外相關(guān)指南、共識及重要文獻，制定并于2017年5月發(fā)布的《動(dòng)脈血氣分析臨床操作實(shí)踐標準》中推薦使用含有凍干肝素鹽或其他穩定肝素衍生物的抗凝劑的自充式、塑料、一次性專(zhuān)用動(dòng)脈采血器具。

需要注意的是，玻璃材質(zhì)能較好地防止氣體的滲透，不易透過(guò)氧氣，塑料注射器由于材質(zhì)本身的特性有一定的氣體透過(guò)性，氧氣和二氧化碳可通過(guò)塑料注射器的筒壁和針栓末端逸出，降低其的實(shí)際值。

因此，為了避免管壁塑料材質(zhì)透氣性對標本氣體交換的影響，最好選擇管壁較厚、材質(zhì)堅韌的高密度塑料材質(zhì)。另外，由于上述原因，為了避免PaO2和PaCO2發(fā)生改變，建議最好能在采血后的15分鐘內立即上機檢測。

肝素的選擇

液體肝素對樣本有一定的稀釋作用，如果標本采血量不足，遺留于注射器內的液體肝素相對更多，被稀釋的影響更大，隨著(zhù)肝素對血液比例的加大，血氣分析結果中的PH、PaO2隨之增加，PaCO2及血鈣、血鉀、血鈉等陽(yáng)離子隨之降低，其中因為離子肝素是陰性的，鈣離子是2價(jià)陽(yáng)離子，所以在電解質(zhì)中，對鈣離子的影響最大。

因此，合適的肝素濃度非常重要。

因肝素鈉為液態(tài)抗凝劑，凍肝素鹽為固態(tài)，能夠避免樣本被稀釋?zhuān)虼耍秳?dòng)脈血氣分析臨床操作實(shí)踐標準》不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑，推薦使用固態(tài)抗凝劑。

采血中階段的質(zhì)量控制

采血部位的選擇

理想的動(dòng)脈采血部位應是表淺易于觸及、穿刺方便、易于按壓、體表側支循環(huán)較多、遠離靜脈和神經(jīng)的動(dòng)脈。因橈動(dòng)脈位置表淺而易觸及，且無(wú)靜脈與之毗鄰，可避免誤入靜脈而大大提高了穿刺成功率，很少出現神經(jīng)損傷，且此部位穿刺暴露面積小，不影響操作，方便，不受體位和操作地點(diǎn)的限制。因此，橈動(dòng)脈是動(dòng)脈采血的首選部位。

盡量避免經(jīng)股動(dòng)脈采血。股動(dòng)脈雖然其面積大、血管相對較粗，易于穿刺，但操作復雜，股動(dòng)脈與股靜脈伴行，股動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)血管比較豐富，而且解剖位置復雜，不僅容易誤采股靜脈，操作不慎時(shí)，還容易導致周?chē)窠?jīng)損傷、皮下血腫等并發(fā)癥，而且不易壓迫止血，因此不建議在新生兒及老年患者身上采用。

同時(shí)，需要注意的是，在病人循環(huán)不良的部位采血，測得的PaCO2會(huì )比實(shí)際高，pH、PaO2會(huì )比實(shí)際低。在病人輸液的肢體上采血，測得的pH會(huì )受病人所輸液體酸堿度的影響。

對氣泡的防備和排除

注射器內的氣泡占注射器內血量的0.5%~1%就可能造成顯著(zhù)誤差。氣泡越多或（和）時(shí)間越長(cháng)，可使測定的PaO2等指標的影響越大。根據彌散原理，產(chǎn)生這種現象的原因，可能是空氣中氧和二氧化碳含量與血液中存在明顯差異，如果血標本中混入氣泡，兩相間的氧和二氧化碳必然發(fā)生交換，平衡后的結果就會(huì )出現PaCO2降低，而PaO2、pH升高。

為了減免氣泡的影響，建議：①推薦使用高密度聚酯材料制作的塑料采血器；②應借助動(dòng)脈動(dòng)脈壓使血液自動(dòng)充盈；③盡量避免抽拉注射器及使用專(zhuān)用動(dòng)脈采血器針栓采血；④若采血過(guò)程引入氣泡，應第一時(shí)間將其充分排除。

采血后階段的質(zhì)量控制

避免標本溶血的發(fā)生

血細胞相對比較脆弱，采樣時(shí)易發(fā)生溶血或凝血，也將直接影響血氣分析結果的準確性和可靠性。凝血的標本會(huì )堵塞儀器的管道系統使儀器故障。如果發(fā)生溶血，會(huì )使測得的血氣分析結果中的pH明顯降低，PaO2、PaCO2、K+明顯升高。

這是因為動(dòng)脈血紅細胞內的PaO2、PaCO2高于血漿，而pH低于血漿；因為人體95%的鉀離子在血細胞內，當血細胞破裂后，細胞內的k+會(huì )進(jìn)入血液中，導致K+濃度明顯升高。另外，嚴重的溶血也會(huì )導致CA2+下降。

為了避免溶血的，應該注意正確操作：①避免使用的采血器針尖過(guò)細；②避免使用注射器轉移血液標本；③如果是使用非自動(dòng)充盈的動(dòng)脈采血器，針栓抽吸過(guò)程中，抽吸動(dòng)作切勿過(guò)快，以免導致血細胞破裂，從而發(fā)生溶血；④血樣采集后混勻時(shí)動(dòng)作要輕柔，切勿過(guò)于劇烈；⑤在標本運輸中，要注意防止受到劇烈震蕩，從而導致造成標本發(fā)生溶血；⑥冰水混合物儲存標本時(shí)，避免標本和冰直接接觸。

注意送檢時(shí)間

由于細胞是持續代謝的，如果動(dòng)脈血標本放置時(shí)間過(guò)長(cháng)，會(huì )導致血標本中的氣體分壓、血糖、乳酸等檢查項目發(fā)生改變，一般建議采樣后15分鐘內上機檢驗。對于乳酸、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差等特殊的檢測項目，則建議在采樣后立即或5分鐘內檢測（《動(dòng)脈血氣分析臨床操作實(shí)踐標準》建議乳酸項目須在15分鐘內完成）。

如果因為科室和檢驗科的距離較遠等原因，不能及時(shí)完成分析，在室溫條件下（25攝氏度以下）放置也不得超過(guò)15分鐘。如果15分鐘內不能完成檢測，應放在低溫的冰水混合物（4℃左右）保存，切勿放在溫度在0℃以下或冰箱冷凍室中保存，由于細胞中水分子凝固會(huì )導致細胞破裂，造成標本溶血，且標本復溫后，紅細胞也會(huì )溶解，使測得鉀離子等指標會(huì )出現誤差。

由于溫度可影響鉀離子在紅細胞內外移動(dòng)，低溫保存的血標本僅能進(jìn)行氣體壓力檢查，不能用于電解質(zhì)檢測，以免導致錯誤。

放在上述的冰水混合物保存也應注意須在30分鐘內上機檢測，最遲也不得超過(guò)2小時(shí)，否則，所測得的血氣指標會(huì )發(fā)生偏差，即測得血氣結果中pH、PaO2、葡萄糖會(huì )降低，PaCO2、Lac會(huì )升高。

上機前階段的質(zhì)量控制

上機檢驗前標本混合不充分

因為采血的注射器前端死腔中有肝素，肝素的pH值為6.56，如果尚未和血液完全混勻，因受肝素的PH影響可使測定的結果偏酸，另外，血紅蛋白也可因血液分層的不同而波動(dòng)。為了減免因混合不充分而影響血氣分析結果，建議上機前需經(jīng)做兩步動(dòng)作混勻血標本，方法：顛倒混勻5次，再在掌心搓動(dòng)5次。

采血注射器頂端凝集的血未排出

采血的注射器頂端的幾滴血因經(jīng)常凝集，其并不能代表患者的真實(shí)情況，故在上機前應將其排出，以免影響真實(shí)結果。