導語(yǔ)

上了手術(shù)臺，中途發(fā)生狀況，告知患者家屬，家屬要求終止手術(shù)。但終止手術(shù)患者只有死路一條，繼續手術(shù)又存在風(fēng)險。作為醫生，您會(huì )怎么辦？

68歲的王先生，因膽汁性腹膜炎、急性感染性休克，生命垂危，被家屬送到某市中心醫院。醫院立即組織了急診科（首診）、肝膽外科、普外科、手術(shù)麻醉科、ICU等多學(xué)科聯(lián)合會(huì )診，綜合判斷及時(shí)手術(shù)可能是挽救患者生命的唯一辦法。

但患者脈氧低、病情太重，且年長(cháng)體弱，手術(shù)能否挽救回生命存在極大不確定性。如果不進(jìn)行手術(shù)，患者則必死無(wú)疑。醫生與患者的兩個(gè)兒子進(jìn)行了詳細溝通，患者的兒子與家人商議，最后決定選擇急診手術(shù)，并代替其父親簽署了知情同意書(shū)。

手術(shù)過(guò)程中，由臨床經(jīng)驗豐富的麻醉科主任親自指導麻醉。但麻醉剛完成，患者還是出現了心跳驟停，手術(shù)室展開(kāi)了生命大搶救。與此同時(shí)，另一主任醫師代表治療團隊再次與患者的兒子進(jìn)行溝通，告知了患者在手術(shù)臺上的險情和搶救情況，并表示“由于患者病情危重，救治結果較難預測，還望家屬作好一定的心理準備”。患者兒子聽(tīng)后，立即表示：“請不要給我父親做手術(shù)了”。他認為，父親病情危重，既然手術(shù)不一定能救回其生命，那就不如不做，免得在去世之前還要承受一次手術(shù)之苦和不必要的經(jīng)濟損失。

談話(huà)的主任醫師認為，手術(shù)之前已充分告知你們了，字都簽了，怎能不做？何況已經(jīng)開(kāi)腹了，哪能說(shuō)停止就停止？而且，不做就等于放棄生命。醫生由此拒絕放棄搶救，并勸說(shuō)家屬。最終，家屬被迫同意繼續手術(shù)。手術(shù)順利完成，患者術(shù)后返ICU觀(guān)察治療。但在48小時(shí)后，患者還是因多器官功能衰竭而死亡。

患者親屬提起訴訟，認為醫師違背了患方意愿，強行手術(shù)，增加了患者的痛苦，并造成家屬不必要的損失。

法院認為，患者死亡雖然與手術(shù)救治無(wú)因果關(guān)系，但醫療機構醫務(wù)人員對患者病情判斷、知情告知等存在一定缺陷，未尊重患方自主選擇權，未能全盤(pán)考慮，應承擔相應責任。

【本案分析】

從醫學(xué)倫理學(xué)角度而言，該案例主要涉及急危重患者臨床救治過(guò)程中醫療抉擇、知情同意等問(wèn)題。

在本案例中，醫生在告知方面沒(méi)有任何錯誤，可以說(shuō)是非常清楚，做到了完全知情。在手術(shù)前，醫生也與家屬達成一致，做到知情同意。但手術(shù)中途，遇到狀況，醫生再次向患者家屬告知情況時(shí)，患者做出與之前不一致的決定，決定放棄手術(shù)。但此次醫生顯然是沒(méi)有充分征求患者的有效同意就開(kāi)始手術(shù)，即使醫生是為了病人的身體健康著(zhù)想。

有效同意是指病人或家屬在完全知情后，自主、自愿、理性地作出的負責任的承諾。這種承諾需要滿(mǎn)足的條件是：病人或家屬具備自由選擇的權利、表達承諾的合法權利、作出正確判斷的充分的理解能力、作出理性選擇的必要的知識水平。應強調的是：病人或家屬有權隨時(shí)收回、終止和要求改變其承諾。

如果醫生認為，患者應進(jìn)行手術(shù)才是最正確的選擇，可以報告醫院行政總值班，由管理部門(mén)來(lái)簽字決定，也可避免醫師承擔訴訟不利的責任。

一個(gè)好的醫療決策是如何形成的？

從患者就診入院到出院期間，醫患雙方便開(kāi)始不斷溝通和協(xié)商，其根本目的就是讓患者得到更好的、更理想的治療效果。在該過(guò)程中，基于不確定性決策情境下所產(chǎn)生的種種認知和情緒差異，醫患雙方應當通過(guò)充分討論，不斷協(xié)商與調適，化解分歧，構建趨同認知，共同參與決策，得出相互最能接受并適合患者的診療方案。

在醫療決策過(guò)程中，醫生應當基于自身職業(yè)道德對病人委以生命重托的信任持有高度的責任意識，避免個(gè)人趨利心態(tài)，防止出現責任退避的防御治療行為。在做出醫療決策行為時(shí)，醫生應結合病人的病情發(fā)展，基于自身的臨床經(jīng)驗和診療方案的預后治愈率，與病人進(jìn)行有效的雙向溝通，避免經(jīng)驗認知慣性和預后評估的過(guò)度自信，促使醫患雙方對臨床決策的認知趨同，提高臨床診治的有效性。

作為患者，應當充分相信醫生，正確認識自身疾病轉歸，主動(dòng)學(xué)習，增強自主參與醫療決策意識，辯證性接納各種社會(huì )網(wǎng)絡(luò )化的醫療信息，正確認識網(wǎng)絡(luò )輿論產(chǎn)生的社會(huì )心理導向，修正自身對醫療行業(yè)的固有認知偏見(jiàn)，以正性心態(tài)判斷和評估醫生給出的醫療方案，與醫生進(jìn)行有效的信息反饋，共同構建趨近的醫患認知，促進(jìn)有效醫療決策。