休克時(shí)，選擇多巴胺or去甲腎上腺素？

感染性休克（又稱(chēng)作膿毒性休克，SepticShock）是急診科常見(jiàn)的急危重癥，是指嚴重感染導致的低血壓持續存在，經(jīng)充分的液體復蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭[1]，可迅速導致嚴重組織器官功能損傷，主要死亡原因為多器官功能衰竭，病死率高，早期正確診斷和處理與臨床結果密切相關(guān)[2-4]。

合理應用血管活性藥是休克基礎治療手段。在休克治療中，多巴胺和去甲腎上腺素都被推薦為一線(xiàn)血管加壓劑。關(guān)于兩種藥的優(yōu)劣，一直存在爭議[5]。

多巴胺和去甲腎上腺素的區別！

1.作用靶點(diǎn)不同

多巴胺屬于兒茶酚胺類(lèi)藥物，是去甲腎上腺素前體，既可激動(dòng)α受體和β受體，還可激動(dòng)多巴胺受體。

去甲腎上腺素主要作用于α受體，而刺激心臟β1受體的作用輕微，對β2受體幾無(wú)作用，與腎上腺素相比，其血管收縮效應突出，正性肌力效應較弱，并反射性地引起心率減慢。

2.藥理作用不同

多巴胺藥理作用是腎上腺素能受體激動(dòng)效應和外周多巴胺受體激動(dòng)效應，并呈劑量依賴(lài)性。

多巴胺靜脈內應用，常用劑量2～20μg/(kg·min)，小劑量1～4μg/(kg·min)時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用，5～10μg/(kg·min)時(shí)主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20μg/（kg·min）時(shí)α受體激動(dòng)效應占主導地位，使外周血管阻力增加。更大劑量則會(huì )減少內臟器官血流灌注。

去甲腎上腺素臨床應用主要取決于其升壓作用，對心排血量的影響取決于血管阻力的大小、左心室功能狀態(tài)以及各種反射的強弱。

靜脈輸注時(shí)在0.1～1μg/(kg·min)劑量范圍內，能有效提升平均動(dòng)脈壓，而在劑量＞1μg/(kg·min)時(shí)，其導致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。

為什么臨床首選去甲腎上腺素？

1.兩者有效性比較

有臨床研究顯示，多巴胺和去甲腎上腺素都能夠改善膿毒性休克患者的組織灌注及氧合，但去甲腎上腺素有效率顯著(zhù)高于多巴胺，且感染性休克患者應用多巴胺組的病死率明顯高于未使用組[7,8]。

Nguyen等人研究發(fā)現，感染性休克患者的最初6h乳酸清除率與預后有關(guān)，乳酸清除率越高，院內病死率、28天病死率、60天病死率均越低[9]。

由此看來(lái)，多巴胺增加心率的不良作用限制了它在臨床中的應用，而去甲腎上腺素可更顯著(zhù)地提高外周血管阻力、增加乳酸清除率、改善組織血流灌注。

因此，認為對于高排低阻型的感染性休克患者，應用去甲腎上腺素效果更好[10]。

2.兩者對腎臟的影響

2000年澳洲重癥醫學(xué)會(huì )進(jìn)行大樣本臨床研究證實(shí)，低劑量多巴胺不能防止急性腎衰竭，亦不能改善患者預后[11]。由此可見(jiàn)，小劑量多巴胺并未改善感染性休克患者腎功能。

去甲腎上腺素只有在直接注入腎動(dòng)脈、遠大于治療量時(shí)才可導致急性腎衰竭，而感染性休克患者，其循環(huán)系統血管擴張、外周阻力指數降低。

臨床劑量的去甲腎上腺素不僅可迅速改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加外周血管阻力，而且能夠引起入球、出球小動(dòng)脈收縮，增高腎小球囊內壓、濾過(guò)壓，繼而增加尿量和肌酐清除率，從而保護腎臟功能。故去甲腎上腺素更適合感染性休克伴腎功不良者[10]。

3.兩者對心功能的影響

2010年發(fā)表在《新英格蘭雜志，NEJM》的一項研究顯示[5]，感染性休克患者應用多巴胺和應用去甲腎上腺素后28天病死率無(wú)顯著(zhù)差異。但是，多巴胺組發(fā)生心律失常事件顯著(zhù)增多。

多巴胺激活β1受體作用于心肌導致心率加快，這可能是多巴胺致心律失常的主要原因，也限制多巴胺在臨床上的應用。

而去甲腎上腺素能顯著(zhù)地提高外周血管阻力，較少引起心律失常。故對于高排低阻型的患者，去甲腎上腺素在安全性方面較多巴胺有優(yōu)勢。

4.兩者對呼吸系統的影響

低劑量多巴胺對呼吸系統的影響常常為人們所忽略，多巴胺可抑制頸動(dòng)脈體，使機體對低氧和高二氧化碳的敏感性降低，而且多巴胺也能降低通氣/血流比值，降低動(dòng)脈氧合。

與之相反，去甲腎上腺素能主動(dòng)清除肺泡液體，減少滲出。另外，去甲腎上腺素能夠收縮肺毛細血管，減少通透性，降低滲出改善肺臟氧合。研究發(fā)現，去甲腎上腺素在增加心排指數、組織氧供指數的同時(shí)不會(huì )影響肺內分流。

由以上可見(jiàn)，首選去甲腎上腺素作為血管活性藥用于治療感染性休克是比較合理的。

那么多巴胺還要不要用于感染性休克患者？

據《中國急診感染性休克臨床實(shí)踐指南2016》：

經(jīng)過(guò)充分液體復蘇，血壓仍不達標，為了使平均動(dòng)脈壓（MAP）＞65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；

只有當患者心律失常發(fā)生風(fēng)險較低、且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺[6]。