痛風(fēng)石診治的那些事。

痛風(fēng)石是由單核細胞和多核巨細胞包裹尿酸鹽結晶所形成的肉芽腫樣物質(zhì)。多見(jiàn)于痛風(fēng)慢性期，30%未經(jīng)規律治療的痛風(fēng)患者在5年內可形成痛風(fēng)石，一般在診斷痛風(fēng)10年內出現。

痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性改變，與患者病程、血尿酸水平有關(guān)。病程越長(cháng)或血尿酸長(cháng)期控制欠佳，痛風(fēng)石形成的概率就越大。痛風(fēng)石數目越多、體積越大，表明高尿酸血癥未得到很好控制。痛風(fēng)石可分布于全身各部位，早期無(wú)明顯癥狀，隨著(zhù)疾病的發(fā)展可出現局部破潰甚至壞死，少有繼發(fā)感染，位于骨骼關(guān)節的痛風(fēng)石可引起骨骼關(guān)節的破壞，嚴重時(shí)可導致畸形、截肢。

01不同病情階段痛風(fēng)石的臨床表現

1.輕度痛風(fēng)石臨床表現：

①痛風(fēng)石大小穩定，生長(cháng)緩慢，累及單一關(guān)節；

②關(guān)節無(wú)異常分必物；

③無(wú)侵襲性的團塊或結締組織破壞；

④無(wú)嚴重的慢性痛風(fēng)石性的關(guān)節炎癥。

2.中度痛風(fēng)石臨床表現：

痛風(fēng)石大小穩定，生長(cháng)緩慢，累及2-4個(gè)關(guān)節。

3.重度痛風(fēng)石臨床表現：

①痛風(fēng)石累及的關(guān)節超過(guò)4個(gè)或是關(guān)節有異常分泌物；

②侵襲性團塊或結締組織破壞；

③感染風(fēng)險較高；

④痛風(fēng)石不穩定，生長(cháng)迅速；

⑤嚴重的慢性痛風(fēng)石性的關(guān)節炎癥。

02痛風(fēng)石形成會(huì )造成哪些危害？

1.痛風(fēng)石可不斷向外周循環(huán)釋放尿酸鹽，又導致血尿酸難以控制；

2.隨著(zhù)疾病的進(jìn)展，痛風(fēng)石可破潰，嚴重時(shí)局部皮膚可出現感染、壞死及膿毒敗血癥等；

3.位于關(guān)節、骨骼等部位的痛風(fēng)石可侵蝕骨骼，同時(shí)引起關(guān)節急性炎癥，導致患者持續的關(guān)節骨骼疼痛和活動(dòng)受限，部分巨大痛風(fēng)石或潰瘍性痛風(fēng)石可致關(guān)節畸形和關(guān)節物理功能?chē)乐厥軗p；

4.部分少見(jiàn)部位的痛風(fēng)石，如脊柱痛風(fēng)石可出現神經(jīng)壓迫的癥狀。

研究顯示，伴有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，其因心血管疾病的病死率明顯升高。由此可見(jiàn)痛風(fēng)石的形成不僅影響著(zhù)患者的生活質(zhì)量，還嚴重威脅了患者的生命。

03痛風(fēng)石檢查及臨床診斷

診斷痛風(fēng)石的金標準是針吸活檢發(fā)現尿酸鹽結晶。除此之外，還有哪些檢查能發(fā)現痛風(fēng)石呢？

尿酸鹽檢查

用偏振光顯微鏡觀(guān)察關(guān)節滑液或痛風(fēng)石抽取物，可見(jiàn)雙折光針狀或桿狀尿酸鹽結晶。

X線(xiàn)檢查

痛風(fēng)早期X線(xiàn)沒(méi)有特征性的表現，痛風(fēng)石形成后可表現為非對稱(chēng)性的葉狀的軟組織團塊。在骨骼或關(guān)節附近等的痛風(fēng)石可出現特征的“穿鑿樣”骨侵蝕，同時(shí)骨侵蝕可以相互融合。痛風(fēng)石以第一跖趾關(guān)節最為常見(jiàn)，其次為第五跖趾關(guān)節，手部及腕部約占2/3。膝關(guān)節部位受累亦不少見(jiàn)，甚至可以累及肩關(guān)節及胸鎖關(guān)節。

超聲檢查

超聲檢查不僅可以發(fā)現骨質(zhì)侵蝕，還可以發(fā)現尿酸鹽在關(guān)節軟骨的沉積，不同于焦磷酸鈣沉積（結晶沉積和纖維軟骨破壞），本病主要表現為無(wú)回聲關(guān)節軟骨兩側的“雙軌征”。急性痛風(fēng)時(shí)，關(guān)節腔炎癥滲出還可表現為“暴風(fēng)雪征”。

04痛風(fēng)石治療原則

1.一般治療：肥胖患者減輕體重，低嘌呤飲食，多飲水，保證每天尿量2000-2500mL，慢性腎臟病患者可適當減少。

2.藥物治療與痛風(fēng)治療相同，包括急性期治療使用秋水仙堿、非甾體類(lèi)抗炎止痛藥、糖皮質(zhì)激素。

慢性期治療建議聯(lián)合藥物預防性抗炎治療，首選口服低劑量秋水仙堿（0.5mgqd-bid）。對于已有痛風(fēng)石患者，可繼續預防性治療至血尿酸達標后6個(gè)月。

降尿酸藥物包括苯溴馬隆、非布司他、別嘌醇，此外還有尿酸氧化酶。

05什么情況下痛風(fēng)石需要手術(shù)

痛風(fēng)石一般僅在特殊情況下（如神經(jīng)壓迫、機械性損傷、嚴重的畸形或是感染等）選擇手術(shù)治療。對于痛風(fēng)導致關(guān)節功能喪失的患者，由于長(cháng)期活動(dòng)受限可能誘發(fā)靜脈血栓形成，也可選擇手術(shù)治療。

對于關(guān)節的痛風(fēng)石一般建議在痛風(fēng)的靜止期進(jìn)行手術(shù)，由于手術(shù)可以誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，圍術(shù)期應給予積極的內科預防治療。

關(guān)節鏡取石

關(guān)節鏡的優(yōu)勢為提供良好的關(guān)節內視野，通過(guò)液體的沖洗和器械的刨削切割，可以直接清除大量的晶體、痛風(fēng)石和關(guān)節內游離體，手術(shù)切口小，時(shí)間短，感染概率小。

關(guān)節置換術(shù)、關(guān)節融合術(shù)

部分患者行關(guān)節鏡手術(shù)即使清除尿酸結晶仍然達不到預期的治療效果，負重大關(guān)節宜進(jìn)行關(guān)節置換術(shù)治療。

關(guān)節軟骨破壞者，早期行局部病灶清除，如全關(guān)節面破壞行關(guān)節融合術(shù)。

術(shù)中、術(shù)后注意事項

手、足軟組織多發(fā)痛風(fēng)石，術(shù)中應徹底清除痛風(fēng)石和受累組織表面尿酸鹽結晶。應盡量保留關(guān)節囊及周?chē)匾?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.qwdk666.com/gkpd/' target='_blank'>韌帶，防止術(shù)后肢體功能障礙和肌腱粘連。

若肌腱和腱周組織受侵犯不可勉強保留，應徹底清除，同時(shí)行一期肌腱移植重建。創(chuàng )面皮膚覆蓋很重要，否則傷口勢必延遲或不愈合。

術(shù)后在專(zhuān)科醫生引導下進(jìn)行康復訓練。

破潰、難愈合痛風(fēng)石患者

對于痛風(fēng)石破潰感染者，傷口自愈時(shí)間較長(cháng)。可堅持應用磺胺嘧啶銀進(jìn)行傷口換藥（類(lèi)似燒傷傷口換藥），一般7-10天傷口可以愈合。

06痛風(fēng)石預后

一般經(jīng)有效的降尿酸治療長(cháng)期血尿酸達標后痛風(fēng)石可縮小、逐漸溶解，使患者可維持正常的生活和工作。痛風(fēng)石長(cháng)期存在則表明血尿酸控制欠佳，不僅影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)使患者心血管疾病的發(fā)生率增加，威脅患者生命。

痛風(fēng)患者血尿酸水平未達標時(shí)，應至少每一個(gè)月復查一次。血尿酸水平達標后，應至少每3個(gè)月復查一次。