心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征，是冠心病最常見(jiàn)的危險信號之一。對于頻繁發(fā)作者應給予重視，并進(jìn)行合理干預。

冠心病的臨床分型

近年來(lái)，為適應冠心病診療理念的不斷更新、便于治療策略的制定，臨床上提出兩種綜合征的分類(lèi)，即慢性心肌缺血綜合征（穩定性冠心病）和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）[1]。

1.穩定型心絞痛

穩定型心絞痛即穩定型勞力性心絞痛，亦稱(chēng)普通型心絞痛，是最常見(jiàn)的心絞痛，是由于心臟冠狀動(dòng)脈和（或）器質(zhì)性病變引起一系列的缺血或缺氧，從而使冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生失衡現象。其臨床表現在1～3個(gè)月內相對穩定，即每日和每周疼痛發(fā)作次數大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限相仿，服用藥物后也在相近時(shí)間內產(chǎn)生療效。多見(jiàn)于40歲以上的男性患者，以勞累、情緒激動(dòng)、飽食、氣候突變、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)誘因。

2.不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛指介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，包括除穩定型勞力性心絞痛以外的初發(fā)型、惡化型勞力性心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛。

抗心絞痛的一線(xiàn)用藥

慢性穩定型心絞痛的一線(xiàn)治療藥物包括短效硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（CCB）。

1.硝酸酯類(lèi)藥物

（1）作用機制

可通過(guò)降低心臟前后負荷保護心臟，擴張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區心肌供血量，縮小心肌梗死范圍。

（2）常用藥物及用法

短效：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀的用藥，可間隔5分鐘重復用藥，最多3次，如疼痛仍未能緩解可靜脈給藥。短效硝酸酯類(lèi)藥物與β受體阻滯劑聯(lián)合用藥，較單獨用藥可發(fā)揮更大的抗缺血效果。

長(cháng)效：用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，可增加患者的運動(dòng)耐量，但不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療。長(cháng)期、持續使用硝酸酯類(lèi)藥物時(shí)應注意預留足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。

常用的硝酸酯類(lèi)藥物見(jiàn)表1。

表1常用硝酸酯類(lèi)藥物

（3）不良反應

包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以應用短效硝酸甘油時(shí)最為明顯。第1次含服硝酸甘油時(shí)，應警惕體位性低血壓。

（4）用藥禁忌

應用磷酸二酯酶-5抑制劑者（如西地那非）者，24小時(shí)內不能應用硝酸甘油等硝酸酯類(lèi)藥物，以免引起低血壓。

嚴重主動(dòng)脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類(lèi)藥物，因為硝酸酯類(lèi)藥物可降低心臟前負荷，減少左室容量，進(jìn)一步加重左室流出道梗阻，而嚴重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應用硝酸酯類(lèi)藥物也因前負荷的降低，而進(jìn)一步減少心搏出量，存在造成患者暈厥甚至猝死的風(fēng)險。

2.β受體阻滯劑

（1）作用機制

抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧量及心肌缺血發(fā)作，增加患者運動(dòng)耐量。

（2）常用藥物及用法

只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應作為慢性穩定型心絞痛的初始治療首選藥物之一。心肌缺血面積較大（＞10%）且無(wú)癥狀的患者則必須使用β受體阻滯劑。

用藥后要求靜息心率降至55～60次/分，嚴重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50次/分。應由較小劑量開(kāi)始，逐漸增加，當達到上述靜息心率時(shí)維持當前劑量。

常用的β受體阻滯劑見(jiàn)表2。

表2常用β受體阻滯劑

目前臨床更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。

（3）用藥禁忌

伴嚴重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。

外周血管疾病及嚴重抑郁均為應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。

慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。

無(wú)固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，CCB是首選藥物。

3.CCB

（1）作用機制

通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線(xiàn)治療藥物。

（2）常用藥物及用法

CCB分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)，二氫吡啶類(lèi)（硝苯地平）和非二氫吡啶類(lèi)CCB（維拉帕米）同樣有效，但非二氫吡啶類(lèi)CCB的負性肌力效應較強。

目前國內外指南推薦使用具有明確臨床研究證據的長(cháng)效二氫吡啶類(lèi)CCB，避免使用短效CCB。

常用的CCB類(lèi)藥物見(jiàn)表3。

表3常用的鈣通道阻滯劑

（3）不良反應

常見(jiàn)不良反應包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。

（4）用藥禁忌

非二氫吡啶類(lèi)CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良患者應避免聯(lián)用。

抗心絞痛的二線(xiàn)用藥

緩解心絞痛的二線(xiàn)治療藥物包括長(cháng)效硝酸酯類(lèi)藥物、曲美他嗪、伊伐布雷定、尼可地爾、雷諾嗪等其他抗心肌缺血藥物，可根據患者的并發(fā)癥和耐受性，必要時(shí)將二線(xiàn)藥物用作一線(xiàn)治療藥物。

1

曲美他嗪

（1）作用機制

通過(guò)調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。

（2）用法

常用劑量為20mg/次，每日3次。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。

2

伊伐布雷定

（1）作用機制

能抑制心臟去極化期If鉀離子通道，顯著(zhù)延長(cháng)心臟動(dòng)作電位的時(shí)間間隔，降低竇房結的節律性，降低靜息心率和運動(dòng)心率，減少心肌耗氧量。

（2）用法

推薦用于不能耐受β受體阻滯劑的患者，或使用β受體阻滯劑后心率仍＞60次/分的患者。常用劑量為5mg/次，每日2次，3～4周后改為7.5mg/次，每日2次。

3

尼可地爾

（1）作用機制

是一種ATP敏感性鉀通道開(kāi)放劑，同時(shí)具有類(lèi)硝酸酯作用，對于癥狀頑固的患者推薦使用。與硝酸酯類(lèi)藥物不同的是，尼可地爾還可治療冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙。

（2）用法

常用劑量為5mg/次，每日3次。正在服用具有磷酸二酯酶5阻斷作用的勃起障礙治療劑（枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非水合物、他達拉非）的患者禁用。

4

雷諾嗪

（1）作用機制

使心肌由利用脂肪酸代謝產(chǎn)能變?yōu)槔闷咸烟谴x產(chǎn)能，使心臟能夠利用氧做更多的功，并降低心絞痛發(fā)作的可能性。

（2）用法

常用劑量為30～60mg/次，每日3次。

抗心絞痛的中藥制劑

在治療慢性穩定型心絞痛方面，中醫藥發(fā)揮著(zhù)特殊而重要的作用。已有相當多的研究證實(shí)了傳統醫藥在治療甚至改善慢性穩定型心絞痛患者的癥狀及預后方面具有肯定的療效。

麝香保心丸是目前我國最常使用的一種芳香溫通類(lèi)中成藥，廣泛用于快速緩解冠心病心絞痛癥狀以及預防心絞痛發(fā)作。主要通過(guò)擴張冠脈血管、改善心肌血流灌注，保護血管內皮、延緩血管硬化，抑制血管壁炎癥、穩定易損斑塊，促進(jìn)治療性血管新生四大藥理作用而發(fā)揮療效。

多中心臨床試驗結果顯示[2]，在接受觀(guān)察的冠心病心絞痛患者中，麝香保心丸舌下含服最快30秒即可緩解冠心病心絞痛癥狀，83.4%患者胸痛可在5分鐘內得到有效控制，提示麝香保心丸可迅速有效地緩解心絞痛癥狀。

此外，麝香保心丸的臨床應用也從即刻終止心絞痛發(fā)作，不斷延伸到短期（3天）和中期（4～8周，3～6個(gè)月）連續服藥預防心絞痛發(fā)作，更長(cháng)期（1～2年）服藥有效減少心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油需要量，其作用與硝酸異山梨酯、硝苯地平等常用藥物相仿或更佳[3-5]。

抗心絞痛藥物相互作用

表4、表5、表6分別總結了硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、CCB與其他藥物之間的相互作用，臨床醫生在使用時(shí)應給予重視。

表4硝酸酯類(lèi)藥物相互作用

表5β受體阻滯劑藥物相互作用

表6鈣通道阻滯劑藥物相互作用