在醫患糾紛頻發(fā)的今天，醫務(wù)人員應最大限度的保護自己，只有高質(zhì)量的病歷書(shū)寫(xiě)，才能夠最大可能的維護自身的合法權益不受損害。

當前環(huán)境下，一旦出現醫療糾紛，患者就拿病歷說(shuō)事兒，可見(jiàn)病歷是醫療糾紛訴訟中非常重要的證據。因此，關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的規范、修改、保管等問(wèn)題都應引起醫生的注意。

今天，小編就和大家分享一下因病歷瑕疵帶來(lái)的法律風(fēng)險和經(jīng)驗教訓，希望對醫務(wù)人員有所幫助。

我們先看幾個(gè)例子：

案例一：醫院撕毀4頁(yè)病歷被認醫療過(guò)錯判賠家屬47萬(wàn)元

2013年4月29日晚8時(shí)許，王某因肺結核發(fā)病致急性呼吸困難，送黃江鎮某醫院搶救無(wú)效死亡。家屬后發(fā)現醫院出示的門(mén)診病歷缺了4頁(yè)，且找回的兩頁(yè)殘頁(yè)無(wú)法與病歷本殘端拼接，認為醫院存在過(guò)錯，訴至法院，要求醫院賠償92萬(wàn)余元。

庭審時(shí)，醫院主張是因其他急診病人催促出現筆誤撕毀重寫(xiě)，屬合理修改范疇。

法院認為，醫院無(wú)法提供完整的病歷，導致無(wú)法查清各方責任，應負主要責任。但本案屬醫療糾紛，不能僅以病歷殘缺而推定醫院對王某的死亡負全部責任，死者本人及其家屬對其病情失察導致惡化，加大了搶救難度，因此判定醫院承擔55%的責任，賠償死者家屬47萬(wàn)余元。

案例二：因病歷瑕疵導致醫院擔責判賠家屬41萬(wàn)元

一個(gè)年齡不足六個(gè)月的女孩，到某三甲醫院就診，診斷為“先天性心臟病，法魯氏四聯(lián)癥，房間隔缺損”，經(jīng)歷兩次手術(shù)后死亡。

法院認為醫院病歷記錄雖向家屬交代了病情，但并沒(méi)有家屬簽字的書(shū)面告知文書(shū)；病歷中的《尸檢同意書(shū)》，無(wú)原告簽字，原告不認可醫生已向其告知尸檢問(wèn)題，醫院對死因無(wú)法查清承擔舉證不能的法律后果。

故判醫院對患兒死亡承擔40%的民事賠償責任，醫院根據該比例賠償原告所主張的各項損失，共計近41萬(wàn)元。

案例三：未規范修改病歷，值班醫生被吊銷(xiāo)醫師執照

產(chǎn)婦方某于某年12月31日順利生產(chǎn)。產(chǎn)后因出血較多，給予補液、縮宮治療，醫囑輸血400ml，后產(chǎn)婦出血又有增多現象，上級醫生決定給予輸血800ml。值班醫生在備血單和輸血單上，將原來(lái)400毫升的4直接涂改成8…

1月1日產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦死亡后，家屬認為醫院對產(chǎn)后出血的診斷和處理不及時(shí)，輸血單有涂改，實(shí)際輸血量不足導致出血性休克死亡。

死者家屬在與醫院協(xié)商過(guò)程中有不理性維權的情況，并向公安機關(guān)報案，1月2日公安機關(guān)以涉嫌醫療事故罪立案。1月17日值班醫生被開(kāi)除黨籍，后又被衛生局宣布吊銷(xiāo)醫師執照、調離當事醫院，相關(guān)人員14人被處分。

醫務(wù)人員

在病歷訴訟案件中存在哪些問(wèn)題？

北京市海淀法院曾對訴訟中的病歷錯誤進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)調研分析，認為主要包括以下幾種：

1.病歷保管和整理的錯誤：醫務(wù)人員應當按照規定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。

上述案例一，醫院病歷缺了4頁(yè)，導致鑒定程序無(wú)法進(jìn)行，法院最終判決醫療機構承擔主要責任，賠償死者親屬47萬(wàn)余元。

2.病歷上的簽名問(wèn)題：病歷上偽造簽名，包括偽造醫護人員簽名，偽造患者和家屬簽名。偽造簽名會(huì )導致對病歷真實(shí)性的質(zhì)疑，如果經(jīng)鑒定確定偽造的事實(shí)，將對訴訟產(chǎn)生不利后果。

另外，針對需要患者和家屬簽署的文件，尤其是非常重要的文件，應要求患者簽字后再按個(gè)手印。

上述案例二，病歷記錄中缺乏家屬簽字，醫院就因舉證不足，承擔了40%的民事賠償責任，判罰41萬(wàn)元。

3.病歷涂改錯誤：對于病歷的涂改不符合規范，醫療機構將無(wú)法擺脫篡改病歷的嫌疑。

根據《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第七條規定：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上述案例三，值班醫生直接將4涂成8，就可能被認為偽造。

根據《侵權責任法》第五十八條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過(guò)錯：

(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定；

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

(三)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。

即一旦因為醫生未按照規定書(shū)寫(xiě)、修改病歷，同時(shí)有相關(guān)證據證明該份病歷資料存在添加及事后修改等，則在醫療糾紛案件中，將可能推定醫方存在過(guò)錯并承擔部分或全部賠償責任。

4.醫療行為記錄錯誤：醫療行為是與損害后果密切相關(guān)的，因此對于醫療行為的記錄一定要及時(shí)、準確。

比如對某些實(shí)施的醫療行為沒(méi)有記錄、記錄與實(shí)際實(shí)施醫療行為不符、對某一醫療行為的記錄前后矛盾等。

5.診斷結果錯誤：醫療機構對病情的判斷出現錯誤是病歷錯誤中的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題。

6.病歷制作人員不具有法律資質(zhì)：病歷應由“有法律資質(zhì)的人員”書(shū)寫(xiě)。

如首次病程記錄必須由注冊執業(yè)醫師書(shū)寫(xiě)，醫囑必須由注冊執業(yè)醫師簽名，上級醫師查房記錄必須有上級醫師的簽名，手術(shù)記錄必須由主刀醫師書(shū)寫(xiě)或修改簽名等。

否則，書(shū)寫(xiě)者將不符合“法定資質(zhì)”的要求，病歷作為證據也不具有合法性。

醫務(wù)人員

如何書(shū)寫(xiě)病例才能規避風(fēng)險

病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

1、醫療機構及其醫務(wù)人員不能偽造、篡改、完善病歷

不能說(shuō)根據醫生的需要，事后去改一改，完善一下，有時(shí)候反而畫(huà)蛇添足。

舉個(gè)例子：有個(gè)病人，在急診接診時(shí)，當時(shí)急診大夫詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，病人沒(méi)說(shuō)心臟病史。后來(lái)病人搶救發(fā)生了心衰、心臟問(wèn)題時(shí)，家屬說(shuō)病人有心臟病史，最后病人結局不太好。急診大夫后來(lái)就很擔心，病人有這個(gè)病史，沒(méi)給他寫(xiě)上，急診大夫后來(lái)就在病歷上補了心臟病史。其實(shí)他忽略了一點(diǎn)，醫生應該是真實(shí)客觀(guān)的記錄當時(shí)情況。

后來(lái)發(fā)生醫療糾紛，再看這個(gè)病歷，你就會(huì )發(fā)現問(wèn)題，醫生既然已知道患者有心臟病史，卻沒(méi)有采取相應措施。這時(shí)病歷的真實(shí)性客觀(guān)性已經(jīng)沒(méi)有了，可直接推定為醫生過(guò)錯。

實(shí)際上在病人的處理上，醫生沒(méi)有問(wèn)題，因為當時(shí)治療處理，都是按照病人的主訴、癥狀做了相應的處理，而且很及時(shí)。之所以病人結局不好，是因為病人隱瞞了一部分病史，結果就因為醫生的一步修改，就賠了20萬(wàn)。

2、影響病歷客觀(guān)性、真實(shí)性的三大硬傷

采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷；

病歷缺頁(yè)、缺資料；

重抄病歷、完善病歷。

3、病歷記錄要及時(shí)

醫生應在規定的時(shí)間內完成病歷記錄內容的書(shū)寫(xiě)。

如首次病程記錄須在入院8小時(shí)內完成，大病史必須在入院24小時(shí)內完成，危重病情告知必須即刻完成，手術(shù)及麻醉告知簽字必須在術(shù)前完成，術(shù)后首次病程記錄必須在術(shù)后即刻完成，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內完成，搶救記錄必須在搶救結束6小時(shí)內據實(shí)補記并注明補記時(shí)間等。

此外，根據《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》：“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。…對病危患者應當根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。”

如病歷記錄沒(méi)有在法定時(shí)限內完成，一旦發(fā)生醫療糾紛，尤其在病歷封存后再補寫(xiě)的各種記錄，要作為證據使用就不具有合法性了。

4、病歷記錄要完整

病史：應按照時(shí)間順序、病情變化經(jīng)過(guò)及診治情況記錄，要詳細、周全。

病程記錄：患者病情變化方發(fā)生情況、發(fā)生時(shí)間、處理措施及處置效果。

病歷文件種類(lèi)齊全：比如化驗單、檢查報告單要及時(shí)追回并粘貼。

一旦發(fā)生

醫療事故爭議時(shí)，怎樣處理病歷？

發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，醫療機構負責醫療服務(wù)質(zhì)量監控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄等。

封存的病歷由醫療機構負責醫療服務(wù)質(zhì)量監控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。

總之，在醫患糾紛頻發(fā)的今天，醫務(wù)人員應最大限度的保護自己，只有高質(zhì)量的病歷書(shū)寫(xiě)，才能夠最大可能的維護自身的合法權益不受損害。

特別是面對危重癥患者、病情不穩定的患者、接受高危手術(shù)或特殊檢查的患者，一定要事先將病歷斟酌一番。