對于心衰的治療急性期主要是以利尿、減輕心臟負荷為主，慢性期以改善心衰患者預后為最終目的。那我們可以通過(guò)哪些指標評估患者心衰嚴重程度以及治療效果呢？

心力衰竭是一種復雜的臨床征候群，是各種心臟病的終末期階段，其預后較差，5年存活率與惡性腫瘤相似，而且較易反復發(fā)作，給患者及其家屬帶來(lái)嚴重的經(jīng)濟及思想負擔。

對于心衰的治療急性期主要是以利尿、減輕心臟負荷為主，慢性期以改善心衰患者預后為最終目的。那么問(wèn)題來(lái)了，我們怎么去評估患者心衰嚴重程度以及治療效果？回答這個(gè)問(wèn)題，我們需要了解下面這些指標！

01利鈉肽（BNP/NT-proBNP）

先說(shuō)指南，2018年中國心衰指南推薦BNP/NT-proBNP用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）、病情嚴重程度及預后評估（Ⅰ，A）。出院前的利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險（Ⅰ，B）。

BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L時(shí)通常可排除急性心衰；

BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時(shí)通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特異度較急性心衰低；

診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應根據年齡和腎功能進(jìn)行分層：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50歲以上>900ng/L，75歲以上應>1800ng/L，腎功能不全（腎小球濾過(guò)率<60ml/min）時(shí)應>1200ng/L。

再談BNP及NT-proBNP：BNP的半衰期僅20分鐘，NT-proBNP半衰期長(cháng)達60-120分鐘，且血液中NT-proBNP含量約為BNP的16-20倍。NT-proBNP在個(gè)體內變異小，在血清與血漿中穩定性良好，室溫下可穩定3天以上，且其檢測結果不受重組BNP等藥物干擾。因此，NT-proBNP更易于檢測、更靈敏，是臨床上更為理想的心衰標志物。

在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監測BNP/NT-proBNP水平可了解心衰治療的情況，心衰患者治療后BNP/NT-proBNP與基線(xiàn)相比下降達到或超過(guò)30%，表明治療有效；如未下降或下降未達標甚至繼續走高，則表明治療效果不佳，應繼續調整治療。

02心肺運動(dòng)試驗

心肺運動(dòng)試驗（CPET）是通過(guò)精確控制運動(dòng)負荷量的情況下從患者的氣體代謝參數，通氣參數以及血流動(dòng)力學(xué)等項指標來(lái)同時(shí)研究患者細胞、心血管、通氣系統的反應，評估患者運動(dòng)心肺功能的一種無(wú)創(chuàng )檢測方法。

CPET可進(jìn)行包括呼吸系統、心血管系統、造血系統、神經(jīng)生理、以及骨骼肌系統綜合運動(dòng)反應的整體評估，可獨特而客觀(guān)的了解心肺功能儲備和功能受損情況。

其中無(wú)氧閾值（AT），是指當運動(dòng)負荷增加到一定量后，組織對氧的需求超過(guò)了循環(huán)所能提供的供氧量，因而組織必須通過(guò)無(wú)氧代謝以提供更多的氧，開(kāi)始出現無(wú)氧代謝的閾值稱(chēng)之為無(wú)氧閾。由于A(yíng)T對氧流入組織很敏感并且不受患者是否努力的影響，所以它廣泛應用于心力衰竭治療前后的功能評價(jià)。

一直以來(lái)評價(jià)心功能的比較常用方法NYHA分級，由于受主觀(guān)因素影響所以常常不準確，尤其II、III級心功能很難區分。目前國際上比較常用的量化心臟功能的指標是無(wú)氧閾值AT值：

036分鐘步行試驗（6MWT）

6MWT簡(jiǎn)單易行，僅需要100米的走廊而不需運動(dòng)器械或對技術(shù)員進(jìn)行高級培訓。該試驗測定患者6分鐘內在平坦、硬地上快速步行的距離。它評價(jià)了運動(dòng)過(guò)程中所有系統全面完整的反應，包括肺、心血管系統、體循環(huán)、外周循環(huán)、血液、神經(jīng)肌肉單元和肌肉代謝。

多數患者在六分鐘步行試驗中不能達到最大運動(dòng)量，他們選擇自己的運動(dòng)強度并且允許試驗過(guò)程中停止行走和休息。6MWT對心力衰竭患者心功能的評估有重要意義，也預示著(zhù)心衰患者的預后。一般認為心衰患者測定6分鐘步行距離<150m重度；150-425中度；426-550輕度。

當心！心衰患者使用嗎啡需慎重！

每次值班，我都會(huì )格外關(guān)注科室里面的危重病人。不單單是心血管科，很多的內科科室都是重病人為主，會(huì )診也顯得格外繁忙。

值班的時(shí)候，參加呼吸科的一次搶救，讓我覺(jué)得治病救人不能單純的記住的教科書(shū)知識，要從臨床出發(fā)，從患者的個(gè)體差異出發(fā)，否則一味地照搬教科書(shū)，不懂得變通就會(huì )出現問(wèn)題。

01患者是一位68歲的老年男性，以“發(fā)作性胸悶氣短6年，加重伴咳嗽咳痰7天”為主訴入院。患者“冠心病”病史6年，曾行冠脈造影術(shù)，家屬訴嚴重處約60%狹窄，具體不詳，平時(shí)規律服藥進(jìn)行冠心病的二級預防。胸悶氣短每因勞累或受涼后出現，多次住院治療。

7天前患者受涼后出現咳嗽，咳大量黃痰，胸悶氣短明顯加重，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院呼吸科就診，入院后查B型利鈉肽（BNP）2354.0pg/ml，血象高，胸部CT顯示雙肺炎癥。查體示：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，心率82次/分，律齊、心音可，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。

患者冠心病診斷明確，受涼后出現的感染導致了心功能不好，當時(shí)家屬考慮是肺部感染，主要還是呼吸科的問(wèn)題，就在呼吸科辦理了住院。住院后患者經(jīng)過(guò)吸氧、抗感染、利尿、擴管等對癥治療后，患者的病情得到了控制。

但是晚上患者感覺(jué)病情好轉，堅持要求下床排便，在廁所發(fā)生了呼吸急促，全身大汗，呼吸科的值班醫生喊我過(guò)去急會(huì )診。

02我到了以后，患者端坐位，呼吸頻率在逐漸下降，我轉頭問(wèn)值班醫生是如何處理的。

值班醫生說(shuō)，考慮患者急性左心衰，立即給予高流量吸氧、靜推呋塞米，看到患者癥狀未見(jiàn)明顯緩解，給予靜推了3mg的嗎啡……

聽(tīng)到這里，立即明白了原因所在。“趕快給患者氣管插管，上呼吸機！”來(lái)不及解釋?zhuān)⒓赐度氲交颊叩膿尵犬斨?hellip;…半個(gè)小時(shí)后，患者癥狀得到了緩解，生命體征也平穩了下來(lái)。這次搶救“有驚無(wú)險”。

03作為醫療工作者，甚至是剛開(kāi)始學(xué)習內科的醫學(xué)生，都知道心衰的治療原則是端坐位、腿下垂、吸氧利尿打嗎啡。但，值得注意的是，這次患者出現的呼吸頻率下降，就正是由于靜脈注射嗎啡導致的！

感染是心力衰竭的最為常見(jiàn)的誘因，嗎啡也是治療心力衰竭不可或缺的一項治療藥物，可是如果不注意患者的個(gè)體差異，不了解什么時(shí)候應該使用，什么時(shí)候慎重使用，一刀切的應用，往往會(huì )帶來(lái)潛在的風(fēng)險。

嗎啡用于心力衰竭治療已有較長(cháng)時(shí)間，其治療效果也得到了認可，但是在我們的頭腦當中，也應該知道嗎啡治療心力衰竭是一把雙刃劍。

嗎啡即可以抑制交感神經(jīng)活性，降低外周血管阻力，使回心血量減少，降低心臟前負荷，也可以擴張小動(dòng)脈，降低心臟后負荷。

嗎啡可以降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，松弛支氣管平滑肌，使呼吸變深變慢，并且具有良好鎮靜、止痛的作用。

此外，我們必須嚴格掌握嗎啡的禁忌癥，包括休克、低血壓、顱腦疾病、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、嚴重肝腎不全及嚴重呼吸系統疾病（慢阻肺、肺心病、支氣管哮喘等）等。雖然嗎啡作為心力衰竭的治療用藥，但是如果不清楚什么時(shí)候該用，就會(huì )給患者帶來(lái)一定的危險。對于老年患者，嗎啡我們一般慎用，如果急性左心衰的患者休克昏迷，此時(shí)應用嗎啡就很可能加重休克并抑制呼吸。

臨床工作無(wú)小事，掌握全面的基礎醫學(xué)知識，是醫生的基本功，是醫生不斷進(jìn)步的根基。豐富的臨床經(jīng)驗，是醫務(wù)人員日積月累的收獲，扎實(shí)的理論基礎配合豐富的臨床經(jīng)驗，這是成為一名合格醫生的必要條件，也是醫務(wù)工作者不斷進(jìn)步的基石。

希望當我們再次回想起“端坐位、腿下垂、吸氧利尿打嗎啡”的時(shí)候，緊接著(zhù)頭腦中出現的“高流量吸氧還是低流量吸氧，面罩還是鼻導管，利尿到什么程度，嗎啡什么時(shí)候不能打”這些問(wèn)題，不再是選擇題。