食管鱗狀細胞癌（esophagealsquamouscellcarcinoma，ESCC）是世界范圍內最常見(jiàn)的食管癌類(lèi)型，由于大多數患者確診時(shí)已是晚期，因此死亡率極高，即便在發(fā)達國家，5年生存率也很低。

若當癌癥處于早期的時(shí)候，能夠通過(guò)內窺鏡或手術(shù)治療被發(fā)現，則患者5年存活率可顯著(zhù)提高80%至90%。因此，早期篩查對改善ESCC患者預后非常重要。

來(lái)自美國梅奧診所的Codipilly和Qin等人總結了內鏡和非內窺鏡篩查ESCC常規和新興的方法，文章發(fā)表在近期的GastrointestinalEndoscopy雜志上。

01篩查計劃

ESCC篩查的主要目的在于檢測出無(wú)癥狀的食管鱗狀異型增生和早期ESCC，以便進(jìn)行治愈性治療。一些研究表明，對高危人群實(shí)施內鏡篩查計劃，可提高早期檢測率，降低死亡率和治療成本。

有效的篩查計劃必須準確、安全、具有成本效益，并且有助于疾病的治療和干預。隨著(zhù)內鏡治療食管鱗狀異型增生及早期ESCC的出現，篩查計劃獲得了額外的推動(dòng)力。

02篩查建議

美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì )指南并未推薦對ESCC進(jìn)行基于人群的篩查。對于超過(guò)一定年齡的個(gè)體在流行區域的篩查可能是值得的，對高風(fēng)險人群也可以進(jìn)行篩查。盡管吸煙和酗酒與ESCC具有劑量依賴(lài)關(guān)系，但除非存在其他風(fēng)險因素，否則不建議常規篩查ESCC。

最近公布的中國高發(fā)地區人群風(fēng)險預測模型包含10多個(gè)風(fēng)險變量，能夠預測嚴重的鱗狀上皮異型增生，AUC在0.62和0.85之間，年齡是最重要的風(fēng)險因素。現有篩查指南總結如下：

證據級別：I級證據：至少存在一項前瞻隨機對照試驗；II級證據：精心設計的隊列或病例對照研究；III級證據：病例系列報道或有缺陷的臨床試驗；IV級證據：權威專(zhuān)家委員會(huì )的意見(jiàn)；V級證據：證據不足以形成任何意見(jiàn)。

03內窺鏡篩查技術(shù)

內窺鏡檢查一直是傳統意義上ESCC篩查的首選方式，各種內窺鏡檢查方法總結如下：

04非內窺鏡篩查方法

研究表明，對食管鱗狀上皮異型增生采取適當治療，以及早期ESCC內鏡篩查，可降低中國極高風(fēng)險人群的ESCC死亡率。然而，在亞洲和非洲的大多數高風(fēng)險地區，廣泛的內鏡篩查是不可能的或不具有成本效益的。

為了降低這部分人群的ESCC死亡率，需要開(kāi)發(fā)更簡(jiǎn)單、廉價(jià)、微創(chuàng )的檢測方法。這些檢測對于未經(jīng)治療的無(wú)癥狀患者是可以接受的，尤其對那些患有中度至重度不典型增生的患者，需要進(jìn)行相關(guān)檢查以早期確診。

05未來(lái)發(fā)展方向

ESCC成為一種致命性疾病，主要在于其診斷時(shí)通常處于晚期階段。因此需要針對高風(fēng)險人群進(jìn)行篩查，檢測可治愈的食管鱗狀上皮異型增生和早期ESCC。

目前，盡管高質(zhì)量?jì)雀Q鏡篩查方面已取得了重大進(jìn)展，然而大多數ESCC患者都在資源貧乏地區被發(fā)現，因此需要開(kāi)發(fā)準確且具有成本效益的微創(chuàng )技術(shù)。

未來(lái)，在非內窺鏡或血液中獲得的食管細胞樣品中，使用分子生物標記物來(lái)篩查高風(fēng)險ESCC人群將具有巨大的潛力。然而，這些生物標志物的表現尚需要在大型研究中得到驗證。

此外，在ESCC和食管鱗狀異型增生發(fā)生率較低的地區，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行個(gè)體風(fēng)險分層，并與微創(chuàng )檢測結合，以改變篩查方式并降低ESCC的死亡率。

食管鱗狀細胞癌預后相關(guān)的臨床病理指標

食管鱗狀細胞癌(esophagealsquamouscellcarcinoma,ESCC)是中國食管癌的主要組織學(xué)類(lèi)型。由于其早期癥狀隱匿，在臨床上首次確診時(shí)大多為中晚期，預后較差。準確判斷ESCC患者的預后是提高患者生存率和生命質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床病理指標的研究能為精準治療及改善患者預后提供線(xiàn)索及依據，是ESCC的重要研究方向。現對近年來(lái)與ESCC預后相關(guān)的臨床病理指標的研究進(jìn)展作一綜述。

1TNM分期

目前ESCC的分期主要依據美國癌癥聯(lián)合會(huì )(AJCC)第七版TNM分期。根據不同組織學(xué)類(lèi)型分別進(jìn)行分期分組，其中ESCC的分期分組因素還包括位置和分化程度。

1.1腫瘤的浸潤深度

第七版AJCC基于生存差異將T分期分為T(mén)is、T1、T2、T3和T4，T1a患者淋巴結轉移率顯著(zhù)低于T1b患者，生存率顯著(zhù)高于T1b患者[1]。Tis無(wú)轉移風(fēng)險，T1a和侵犯黏膜下層深度200μm以?xún)鹊腡1b期食管癌轉移率很低，生存率高，是內鏡下切除的適應證。Wang等[2]研究發(fā)現pT1-4的5年生存率分別為74.6%、47.3%、32.8%、15.6%,T3和T4期患者生存率之間差異無(wú)統計學(xué)意義。Chen等[3]對770例pT1-4aN0M0食管癌切除患者的研究發(fā)現，pT1、pT2、pT3和pT4a的5年生存率分別為83.8%、78.8%、67.8%和54.1%，年齡<60歲和≥60歲患者5年生存率分別為76.5%和63.3%，差異均具有統計學(xué)意義，認為年齡和T分期是食管癌的獨立預后因素。

1.2淋巴結轉移

淋巴結轉移在ESCC中比較常見(jiàn)，是預后相關(guān)的重要因素。Li等[4]對1361例胸部ESCC患者的研究發(fā)現氣管旁淋巴結的轉移率最高(15.9%)，腫瘤長(cháng)度、浸潤深度、分化程度、淋巴管侵犯是淋巴結轉移的危險因素。跳躍轉移及上、下雙向播散是ESCC患者淋巴結轉移的特點(diǎn)，這與食管淋巴管的分布特征有關(guān)。Chen等[5]回顧性分析1715例三野清掃術(shù)的食管癌病例，頸部淋巴結轉移率為31.9%，頸部淋巴結轉移者5年總生存率為27.7%，比血行轉移的預后好，因此支持第七版AJCCTNM分期將頸部淋巴結歸為區域淋巴結，按N分期。

Xu等[6]研究食管癌術(shù)后患者復發(fā)的危險因素時(shí)發(fā)現，性別、腫瘤浸潤的深度及淋巴結轉移是是否復發(fā)的獨立預測因素，淋巴結轉移的數量有助于評估患者胸段食管癌術(shù)后的復發(fā)危險性。而Ning等[7]研究發(fā)現根據第七版AJCC中N分期，N2和N3期患者的生存期差異無(wú)統計學(xué)意義，而根據其提出的基于淋巴結轉移站數的N分期中，N2和N3患者的生存期差異有統計學(xué)意義。另有學(xué)者報道淋巴結轉移率是生存率的獨立預后因素，可作為N分期的補充[8]。

在淋巴結轉移的患者中，發(fā)生淋巴結被膜外侵犯也是預后不良因素，其較無(wú)被膜外侵犯者預后差，在T3和T4期患者中發(fā)生率較高[9]。Sakai等[10]研究發(fā)現在ESCC患者中淋巴結被膜外侵犯、淋巴結轉移但無(wú)被膜外侵犯、無(wú)淋巴結轉移的患者5年總生存率分別為17.9%、55.0%和69.8%，1～3個(gè)淋巴結轉移無(wú)被膜外侵犯的患者與無(wú)淋巴結轉移的患者生存期比較差異無(wú)統計學(xué)意義，淋巴結被膜外侵犯是ESCC患者預后較差的一個(gè)指標。

1.3遠處轉移

Chen等[11]報道，就診時(shí)就發(fā)現遠處器官轉移患者中位生存期為6個(gè)月。在遠處器官轉移患者中轉移病灶的數量和綜合治療方法是獨立的預后因素。

1.4腫瘤位置

AJCC第七版TNM分期將食管分段重新定義，分為頸段和胸段，胸段又分為胸上段、胸中段和胸下段，將原來(lái)的腹段包括在胸下段內。AJCC第七版TNM分期將位置作為分期分組因素之一，認為胸下段ESCC的預后比上、中段的好。Ma等[12]報道腫瘤位置是ESCC的獨立預后因素。Guo等[13]研究發(fā)現腫瘤在胸上、中段和pT3-4a是淋巴結轉移陰性ESCC術(shù)后局部復發(fā)的獨立危險因素。Wang等[2]報道腫瘤位置不是ESCC的獨立預后因素。Doki等[14]報道胸上、中、下段食管癌生存率相近，腫瘤復發(fā)的位置與原發(fā)腫瘤位置有關(guān)，胸上段和胸中段癌局部復發(fā)率(53%、51%)比胸下段高(18%)，胸下段癌遠處復發(fā)率(62%)比胸上段和胸中段食管癌高(25%、36%)。除了縱向位置，腫瘤所在的水平位置——即食管的前、后、左、右壁也對轉移和預后有影響，是獨立的預后因素[15]。

1.5腫瘤的分化程度

大多數研究報道認為食管癌分化差，容易發(fā)生轉移，預后差，而分化好則預后好[16]。但也有報道食管癌的分化程度與患者的預后無(wú)關(guān)，分化程度與T分期呈負相關(guān)。

1.6切緣尤其是環(huán)周切緣

切緣是否有癌也是分期因素。食管的近端及遠端切緣陽(yáng)性率較環(huán)周切緣(基底切緣或稱(chēng)垂直切緣)的陽(yáng)性率低，但環(huán)周切緣尤其是食管癌根治切除標本的環(huán)周切緣卻往往被忽視或漏報。

關(guān)于食管癌切除標本環(huán)周切緣陽(yáng)性標準目前國際較常用的有兩種，一種是英國皇家病理學(xué)院(RoyalCollegeofPathologists，RCP)提出的環(huán)周切緣陽(yáng)性標準是距離環(huán)周切緣1mm之內有癌；另一種是美國病理學(xué)會(huì )(CollegeofAmericanPathologists，CAP)提出的標準是環(huán)周切緣處有癌。

Ahmad等[17]在對195例包括腺癌、鱗狀細胞癌以及腺鱗狀細胞癌的T3期食管癌患者的研究中發(fā)現，根據RCP的標準環(huán)周切緣陰性和陽(yáng)性的中位生存期分別為72.0個(gè)月和18.1個(gè)月，而根據CAP的標準環(huán)周切緣分別為30.1個(gè)月和12.6個(gè)月。該研究不但分析了環(huán)周切緣對預后的影響，還發(fā)現RCP和CAP兩種判斷環(huán)周切緣的標準具有相似的預后價(jià)值，而用3級分法即>1mm、0.1～1mm、0mm會(huì )更詳細地反映患者的預后。Verhage等[18]對132例T3期食管腺癌患者分別根據RCP和CAP標準評估環(huán)周切緣的方法對預后進(jìn)行了分析和比較，根據RCP標準環(huán)周切緣陽(yáng)性和陰性的中位總生存期分別為16.4個(gè)月和21個(gè)月，差異有統計學(xué)意義，而根據CAP標準其分別為9.4個(gè)月和21.6個(gè)月，差異無(wú)統計學(xué)意義。Okada等[19]在對T3期ESCC患者的研究中分別根據CAP標準和RCP標準進(jìn)行預后分析，發(fā)現根據CAP標準R1患者的局部復發(fā)率顯著(zhù)高于R0患者，而根據CAP標準和RCP標準R0和R1患者的預后差異均有統計學(xué)意義，但CAP標準提示不論單純手術(shù)患者或新輔助治療患者，R1均預后較差。目前國內尚缺乏關(guān)于ESCC環(huán)周切緣的判斷標準及其與預后關(guān)系的研究。

2腫瘤長(cháng)度

腫瘤長(cháng)度沒(méi)有列入TNM分期中。Wang等[20]研究發(fā)現腫瘤長(cháng)度是1、2、3、>3cm的ESCC患者5年生存率分別為77.3%、48.1%、38.5%、23.3%，腫瘤長(cháng)度(≤3cm與>3cm)是ESCC的獨立預后因素，對T1-2期、T3-4期以及N0期亞組患者的預后都有意義，但對N1-3期患者的預后差異無(wú)統計學(xué)意義。一項對362例ESCC患者的回顧性研究發(fā)現，腫瘤長(cháng)度>4cm與T分期、N分期及腫瘤的分化程度相關(guān)，其總生存率較低，腫瘤長(cháng)度是ESCC患者尤其是淋巴結轉移陰性和較早期食管癌患者的獨立預后因素[12]。

3神經(jīng)侵犯與脈管瘤栓

Chen等[21]在一項針對ESCC神經(jīng)侵犯與預后的研究中發(fā)現，神經(jīng)侵犯與腫瘤的分化程度、浸潤深度、N分期相關(guān)，無(wú)神經(jīng)侵犯患者的5年總生存率顯著(zhù)高于有神經(jīng)侵犯患者，神經(jīng)侵犯是ESCC患者的獨立預后因素。Bai等[22]對107例ESCC患者的研究發(fā)現脈管瘤栓陽(yáng)性和陰性的淋巴結轉移率分別為70%和21%，中位生存時(shí)間分別為26個(gè)月和43個(gè)月，單因素分析顯示淋巴管侵犯與ESCC預后相關(guān)，但多因素分析顯示其不是ESCC的獨立預后因素。Imamura等[23]的研究顯示腫瘤侵至固有肌層、淋巴結轉移、淋巴管侵犯、瘤內高密度淋巴管、血管侵犯均與患者預后差相關(guān)，并證實(shí)淋巴結轉移是ESCC的獨立預后因素，淋巴管侵犯是淋巴結轉移陰性的ESCC患者唯一的獨立預后因素。Huang等[24]也發(fā)現淋巴管侵犯是淋巴結轉移陰性ESCC患者的獨立預后因素，結合淋巴管侵犯和TNM分期可以提高預后預測的準確性。

4腫瘤出芽

腫瘤出芽與腫瘤分期、淋巴管侵犯、淋巴結轉移和遠處轉移相關(guān)。國際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl，UICC)已正式將腫瘤出芽作為結直腸癌的獨立預后因素[25]。Koike等[26]對136例ESCC患者的腫瘤出芽情況進(jìn)行了預后分析，發(fā)現富于腫瘤出芽的發(fā)生率為60.3%，其5年生存率顯著(zhù)低于罕見(jiàn)腫瘤出芽的患者。Niwa等[27]在對78例行食管切除術(shù)ESCC患者的研究中發(fā)現高級別腫瘤出芽發(fā)生率為61.5%，其5年生存率顯著(zhù)低于低級別腫瘤出芽的患者。有研究發(fā)現高級別腫瘤出芽患者總生存率及無(wú)瘤生存率低，但低級別腫瘤出芽患者可能晚期復發(fā)風(fēng)險較高[28]。

5患者外周血細胞等指標

Zhang等[29]對468例ESCC患者進(jìn)行了血小板數量和體積與預后關(guān)系的研究，發(fā)現血小板數量和體積是一個(gè)獨立預后因素。Xie等[30]對317例ESCC患者進(jìn)行了術(shù)前血小板與淋巴細胞比值(PLR)和中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)與預后的研究，結果發(fā)現62.1%的患者PLR較高，46.7%的患者NLR較高，PLR的增高與預后相關(guān)，且PLR的預后意義存在于Ⅰ、Ⅱ期的患者。另外Arigami等[31]對317例ESCC患者的血漿纖維蛋白原水平和NLR(F-NLR)與預后的相關(guān)研究發(fā)現，F-NLR與腫瘤浸潤的深度、淋巴結轉移、淋巴管侵犯、腫瘤大小和分期相關(guān)，是ESCC獨立預后因素。

6結語(yǔ)

臨床病理指標的研究能讓研究者對ESCC有更加深入的了解，對臨床病理特征的不斷深入研究將為精準治療以及改善患者預后提供線(xiàn)索及依據。