臨床工作中，呼吸科醫生常常百思不得其解的問(wèn)題之一就是：患者為何反反復復出現肺炎？

那么今天筆者結合一個(gè)病例，與大家討論討論，肺炎反反復復的患者，這樣的病因不要漏！

我們一起來(lái)看看這個(gè)患者

患者，男，59歲。

既往有高血壓病史10年，鼻咽癌放療后5年。

近半年有3次肺部感染病史，每次住院時(shí)間長(cháng)，好轉慢。

此次因「發(fā)熱胸悶17天」入院。期間在市三甲醫院抗感染治療病情進(jìn)展轉入。

入院查體:兩肺聞及濕啰音。

CT報告示:肺CTA未見(jiàn)異常，雙肺異常高密度影，考慮感染。

入院后診斷肺炎，給予「美羅培南」聯(lián)合「莫西沙星」抗感染。

所以，應該怎么去分析呢？

患者近半年反復發(fā)生肺炎，治療效果欠佳，胸部影像學(xué)見(jiàn):雙肺多發(fā)實(shí)變影，小結節影，部分有支氣管擴張及支氣管血管束牽拉扭曲改變。

提示感染時(shí)間長(cháng)。那么就需要重點(diǎn)考慮：

1.機化性肺炎：機化性肺炎是機體的炎性反應，典型的臨床癥狀是氣短伴發(fā)熱超過(guò)6周以上，可以是特發(fā)性，也可以與藥物治療、毒物吸入等病因有關(guān)。影像學(xué)典型表現是支氣管血管束周?chē)植蓟蚍瓮庵艿纳⒃凇⒕衷钚缘膶?shí)變。治療上對糖皮質(zhì)激素敏感。此患者抗感染治療有效，暫不考慮此診斷。

2.肺粘膜相關(guān)淋巴瘤：影像學(xué)表現為多發(fā)實(shí)變影，實(shí)變影中的支氣管擴張達實(shí)變邊緣，患者有鼻咽癌病史，考慮EB病毒相關(guān)性，故需考慮MALT，但此患者抗感染治療有效，暫不考慮此診斷。

3.非結核分枝桿菌感染：影像學(xué)多表現為斑片影，空洞，小結節影，支氣管擴張和樹(shù)芽征，緩慢的病灶進(jìn)展，病程長(cháng)，短期抗感染無(wú)效，故不考慮。

這時(shí)腦中靈光一閃，會(huì )不會(huì )是它？

雖然患者進(jìn)食咳嗆不明顯，但仍需懷疑鼻咽癌放療后導致的吸入性肺炎。立即申請吞咽檢查。結果示：

吸入性肺炎至此診斷明確，而吸入性肺炎為5年前鼻咽癌放療后導致。

治療：給予留置胃管，鼻飼飲食，抗感染，營(yíng)養支持及吞咽康復鍛煉等治療。

復查CT病變明顯吸收好轉。

討論

鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC)在東亞地區較為常見(jiàn)，鼻咽癌患者多數因為有頸項部淋巴結轉移而進(jìn)行了頭頸部放療，容易傷害到延髓后組顱神經(jīng)（舌咽、迷走、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)）。放療引起的延髓神經(jīng)損傷，雖然其表現癥狀和進(jìn)行性延髓麻痹（球麻痹）很相似，但是其惡性度比延髓麻痹要輕微得多，發(fā)展速度也要緩慢得多。

ChewNK隨訪(fǎng)了70位鼻咽癌放療后患者，14位（20%）的患者在放療1~18年（平均5.5年）后出現了放療后延遲性球麻痹，其功能障礙為中重度，其中3位患者出現了吸入性肺炎，1人因此死亡。

吞咽困難與誤吸在鼻咽癌放療后并不少見(jiàn)，Louisa等研究發(fā)現在鼻咽癌放療后合并吞咽困難患者中，隱匿吸入（Silentaspiration）比較常見(jiàn)，特別是飲用稀薄液體時(shí)，進(jìn)食軟食則相對較少。

Jing-JieWang等2016的研究發(fā)現113位鼻咽癌患者放療后，96個(gè)患者出現了肺炎，43個(gè)出現兩次肺炎，18個(gè)則肺炎多次發(fā)作。

鼻咽癌放療后可出現如下并發(fā)癥：放射性腦損傷，放射性延髓損傷，放射性吞咽功能損傷，放射性唾液功能損傷，放射性聽(tīng)力損傷，放射性視力損傷，以上后遺癥的潛伏期為放療后3個(gè)月到10年，甚者會(huì )推遲到20年才出現。

此患者5年前有鼻咽癌放療史，而近半年反復肺炎考慮鼻咽癌放療后吞咽困難與誤吸導致的吸入性肺炎。

雖然患者沒(méi)有明顯進(jìn)食嗆咳，但隱匿吸入在鼻咽癌放療后并不少見(jiàn)，而吞咽困難作為鼻咽癌放療后的主要晚期并發(fā)癥之一，文獻報道鼻咽癌放療后吞咽困難發(fā)病率達70~80%，且隨時(shí)間拉長(cháng)，吞咽困難將持續加重，有相當一部分患者由于吞咽困難只能進(jìn)食軟食或流質(zhì)，而由誤吸引起的吸入性肺炎，則是鼻咽癌放療的主要死因。

這個(gè)病例提示我們:別遺漏既往史，鼻咽癌放療后，要重視其吞咽功能，預防吸入性肺炎。早期預防比治療更有效。

肺炎支原體肺炎，阿奇霉素退居「次選」藥！

肺炎支原體（MycoplasmaPneumoniae，MP）感染主要表現為非特異性上呼吸道綜合征：咽炎、氣管支氣管炎、喘息，其中3%～10%會(huì )發(fā)展成肺炎支原體肺炎（MPP）。

MPP一般見(jiàn)于40歲以下，5～20歲是最好發(fā)年齡，5歲以下兒童少見(jiàn)，可通過(guò)飛沫傳播，潛伏期2～4周，目前沒(méi)有預防疫苗。

教科書(shū)上，阿奇霉素常被推薦為治療MPP的首選藥物。但事實(shí)并非如此！

MPP，這病到底多常見(jiàn)？

國內外研究發(fā)現：MPP在社區獲得性肺炎（CAP）病因占第二位。

MP是CAP的常見(jiàn)病原體，初診CAP一般根據CURB65評分進(jìn)行分層，再決定治療場(chǎng)所。但MP極少引起重癥CAP而需要入ICU。

治療MPP，推薦藥物有哪些？

今天我們重點(diǎn)討論一下治療。

首先說(shuō)明：目前使用最廣泛的β-內酰胺類(lèi)抗菌藥物（頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等）。

β-內酰胺類(lèi)的作用機制是：使細胞壁缺損，而細胞質(zhì)是高滲狀態(tài)，正常情況下可高達30個(gè)大氣壓，一旦細胞壁出現了缺損，細菌也就「自爆」了。

可肺炎支原體（MP）沒(méi)有細胞壁，用最昂貴的進(jìn)口β-內酰胺類(lèi)抗菌藥物也是白搭。

治療MPP有三大類(lèi)抗菌藥物：四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)。

《哈里森內科學(xué)手冊（第19版）》的MPP治療推薦方案如下：

2016年的《Cecil內科學(xué)》25版的推薦藥物是：

阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、多西環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星（不含環(huán)丙沙星與氧氧沙星）。

教材都是「首選」大環(huán)內酯類(lèi)，特別是阿奇霉素。

治療MPP，你還在首選「阿奇霉素」？

2000年發(fā)現了大環(huán)內酯類(lèi)耐藥問(wèn)題，特別是在亞洲地區，耐藥率可高達90%以上。高耐藥率可能與阿奇霉素的大量使用有關(guān)。

通過(guò)上圖我們可以發(fā)現東亞地區MP的大環(huán)內酯耐藥率達到了60%左右，這個(gè)問(wèn)題在中國尤其突出，耐藥率要接近90%。

針對這個(gè)問(wèn)題，2016年版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》也作出了相應的應對措施：

調整后，「成人」肺炎支原體肺炎的首選藥物是：

多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星與莫西沙星，阿奇霉素已經(jīng)退居次選。

針對肺炎支原體肺炎，不要再認為阿奇霉素是首選了，這個(gè)已經(jīng)成了過(guò)去式。各位臨床醫生應該知曉此更新，與時(shí)俱進(jìn)更新知識。

補充說(shuō)明：對于兒童，目前氟喹諾酮類(lèi)小于18周歲禁用，四環(huán)素類(lèi)小于8周歲禁用。