｝自20世紀50年代糖皮質(zhì)激素開(kāi)始作為一種治療藥物以來(lái)，肌病是這類(lèi)藥物公認的副作用。肌病可見(jiàn)于任何糖皮質(zhì)激素制劑的治療中，對于年齡較大的患者和治療開(kāi)始前就有癌癥或負氮平衡的患者，其風(fēng)險可能增加，類(lèi)似癥狀也可見(jiàn)于庫欣綜合征患者。

臨床表現

糖皮質(zhì)激素性肌病患者，通常表現為逐漸發(fā)生的近端肌無(wú)力，繼而發(fā)生近端肌群萎縮。下肢無(wú)力通常發(fā)生于上肢無(wú)力之前，且前者更嚴重。肢體無(wú)力可導致患者從椅子上起身、爬樓梯或上肢過(guò)頂等活動(dòng)難以進(jìn)行。一般不會(huì )發(fā)生肌痛和肌肉壓痛。

癥狀發(fā)作的時(shí)間進(jìn)程存在很大差異，從治療開(kāi)始后數周至數個(gè)月，部分程度上取決于糖皮質(zhì)激素的劑量。一項報道納入了每日接受地塞米松治療的原發(fā)性腦腫瘤患者，發(fā)現2/3的患者在治療第3-4個(gè)月時(shí)出現肌病癥狀。

不活動(dòng)會(huì )使骨骼肌對類(lèi)固醇的分解代謝作用敏感。滿(mǎn)月面容、糖尿病、心境改變、皮膚脆弱和骨質(zhì)疏松等庫欣綜合征的其他特征，也經(jīng)常存在。

對于全身性惡性腫瘤患者，糖皮質(zhì)激素性肌病的表現可能有一些不同，可表現為呼吸肌受累。一項報道納入15例成人癌癥患者，9例患者發(fā)生了近端肌無(wú)力。10例患者發(fā)生了呼吸功能障礙，包括6例沒(méi)有近端肌無(wú)力患者中的2例。

與糖皮質(zhì)激素劑量的關(guān)系

肌無(wú)力發(fā)作前的治療劑量和持續時(shí)間，有很大差異。一些患者在使用小劑量類(lèi)固醇幾周后即會(huì )出現肌無(wú)力，而有些患者即使接受大劑量類(lèi)固醇治療數月或數年，卻從不發(fā)生肌病。盡管存在這一差異性，肌病與全身性糖皮質(zhì)激素治療仍有總體的劑量關(guān)系。

在使用10mg/d以下潑尼松或等效劑量的其他藥物進(jìn)行治療的患者中，糖皮質(zhì)激素誘導性肌病不常見(jiàn)。

糖皮質(zhì)激素劑量越高，發(fā)生肌病的可能性越大，且肌無(wú)力發(fā)作越迅速。每日劑量超過(guò)40-60mg/d，可在2周內誘導出有臨床意義的肌無(wú)力，并且當使用持續1個(gè)月以上時(shí)，幾乎總會(huì )導致一定程度的肌無(wú)力。

在同時(shí)使用地塞米松與苯妥英進(jìn)行治療的患者中，發(fā)生糖皮質(zhì)激素誘導性肌病的風(fēng)險似乎明顯較低。尚不明確出現這一情況的原因，但可能是因為苯妥英誘導了地塞米松的肝臟代謝。

糖皮質(zhì)激素制劑不同，影響存在差異

本病多見(jiàn)于全身性糖皮質(zhì)激素治療，吸入性糖皮質(zhì)激素則極少引起肌無(wú)力。接受高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素的患者，可吸收所給劑量的20%-40%，并可出現一些全身性征象。也有硬膜外糖皮質(zhì)激素注射后出現肌病的報道。一些試驗性結果和臨床觀(guān)察結果表明，相較于非氟化藥物制劑（如潑尼松和潑尼松龍），使用氟化藥物制劑（如地塞米松與曲安西龍）時(shí)發(fā)生肌病的風(fēng)險增加。

如何診斷？

尚無(wú)針對糖皮質(zhì)激素性肌病的確定性診斷試驗。這類(lèi)患者的肌酶水平正常；肌電圖一般也正常，但可能出現低波幅運動(dòng)單位電位；肌活檢結果顯示Ⅱb纖維的非特異性萎縮，但無(wú)壞死或炎癥的征象。

因此，診斷主要根據糖皮質(zhì)激素暴露的病史和時(shí)機，以及不存在其他可引起肌病的原因。適當減少糖皮質(zhì)激素劑量后3-4周內肌力改善可確定診斷。有兩種情況下可能尤其難以確定診斷：一是在有基礎炎性肌病的患者中，二是在接受神經(jīng)肌肉阻斷藥治療的患者中。

糖皮質(zhì)激素誘導性肌病vs炎性肌病

當類(lèi)固醇用于治療炎性肌病（如皮肌炎、多發(fā)性肌炎或HIV相關(guān)性肌病）時(shí)，通常難以將糖皮質(zhì)激素誘導性肌病所致的新發(fā)肌無(wú)力或肌無(wú)力惡化與基礎肌病的惡化相區分。以下因素可用于確定正確的診斷：

啟動(dòng)或加強糖皮質(zhì)激素治療后1個(gè)月或以上時(shí)的肌無(wú)力發(fā)作、存在其他類(lèi)庫欣特征，以及血清肌酶水平正常或降低，均支持診斷為糖皮質(zhì)激素誘導性肌病。

最具確定性的檢測是降低糖皮質(zhì)激素的劑量（如果基礎疾病允許的話(huà)），然后觀(guān)察肌力反應。糖皮質(zhì)激素性肌病所致肌無(wú)力會(huì )在充分降低劑量后3-4周開(kāi)始改善，而炎性肌病所致癥狀應當惡化。

肌電圖及肌活檢可幫助區分這兩種疾病。

糖皮質(zhì)激素與神經(jīng)肌肉阻斷藥

需大劑量靜脈應用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻斷藥（通常是因哮喘持續狀態(tài)時(shí)的機械通氣而用藥）的患者，可能發(fā)生危重病性肌病，其特征為重度彌漫性近端和遠端肌無(wú)力。

危重病性肌病的主要電生理學(xué)表現：運動(dòng)單位電位波幅正常或偏低，以及運動(dòng)單位電位時(shí)限短合并感覺(jué)電位正常或接近正常。針極肌電圖顯示完全募集提前或正常；一些肌肉對直接肌肉刺激沒(méi)有電興奮性；主要組織病理學(xué)表現為肌病及肌球蛋白丟失；血清肌酸激酶升高見(jiàn)于約1/2的患者。危重病性肌病通常能在治療后數周至數月內逆轉，但會(huì )導致重癥監護病房住院時(shí)間增加和住院總時(shí)間增加。治療在于盡快停用或減少糖皮質(zhì)激素。

病程

在恰當減少劑量后3-4周內肌力開(kāi)始改善，并且若能停用糖皮質(zhì)激素的話(huà)，幾乎所有患者的肌力最終均可恢復。對于使用氟化藥物制劑（如地塞米松）治療的患者，如果患者不能停用糖皮質(zhì)激素治療，可嘗試換為非氟化藥物制劑（如潑尼松）。應采用最低有效劑量，若癥狀持續存在，應考慮替代療法。