咽痛伴發(fā)熱，是呼吸科的常見(jiàn)癥狀之一，很多醫生會(huì )在觀(guān)察扁桃體腫大后診斷扁桃體炎，但有些患者經(jīng)抗菌治療無(wú)效，竟然不是扁桃體炎？

還能是什么情況？筆者這就講講接診過(guò)的4個(gè)咽痛患者。

咽痛VS異常淋巴細胞

1.簡(jiǎn)要病史

患者女性，18歲，因「咽痛、發(fā)熱一周」就診。

患者一周前開(kāi)始出現咽痛、發(fā)熱，就自行服用感冒藥，2天后持續發(fā)熱（38?39°C），咽痛癥狀明顯，當地醫院診斷為「急性化膿性扁桃體炎」，給予「阿洛西林」治療4天，癥狀未見(jiàn)好轉。

查體：咽部充血，雙側扁桃體II度腫大，表面有很多滲出物，頸部可及多發(fā)淋巴結腫大；雙肺呼吸音清無(wú)羅音；心臟腹部檢查均無(wú)異常。

輔助檢查：血常規：白細胞21.9x109/L,中性24%，淋巴細胞60%，單核細胞9%，異常淋巴細胞10%；B超檢查發(fā)現頸部和鎖骨上多發(fā)淋巴結腫大。

2.當機立斷

該患者扁桃體腫大的典型體征是滲出明顯，因此也容易誤診為急性扁桃體炎。但其血象中的「中性粒細胞比例下降」與細菌感染的血象不符。

同時(shí)，患者血中會(huì )出現異型淋巴細胞，這是診斷本病的一個(gè)關(guān)鍵，特別是異淋超過(guò)10%或絕對數超過(guò)109/L。

患者最終診斷：傳染性單核細胞增多癥，轉入感染科給予「更昔洛韋+磷霉素」治療后病情好轉。

3.咽痛與「傳單」

傳染性單核細胞增多癥（簡(jiǎn)稱(chēng)傳單），是一種由EB病毒感染引發(fā)的淋巴細胞增生性感傳染病，主要侵犯兒童和青少年。

臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、淋巴結腫大、肝脾腫大和血中淋巴細胞增多并鏡檢發(fā)現異型淋巴細胞為主要特征。

傳染源是隱性感染者和病人，由于EB病毒大量存在于唾液腺及唾液中，因此主要傳播途徑是口-口傳播，而青年人感染本病的主要渠道則是接吻。

EB病毒進(jìn)入易感者口腔后，會(huì )立即侵犯扁桃體中B淋巴細胞并在細胞中復制，導致滲出性咽扁桃體炎和咽喉痛，同時(shí)局部淋巴管受累、淋巴結腫大。此后通過(guò)病毒血癥再感染其他部位的B淋巴細胞（特別是在富含淋巴細胞和肝脾），引起肝脾腫大。

4.傳單如何治療？

本病的治療主要是抗病毒治療，常用藥物有：更昔洛韋、磷霉素。本病有自限性，預后大多良好，不過(guò)在急性期病人需要行呼吸道隔離。

如患者出現高熱可選用糖皮質(zhì)激素對癥處理；靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善、病程縮短。

咽痛VS甲狀腺區輕壓痛

1.簡(jiǎn)要病史

患者，男性，33歲，以「反復發(fā)熱、乏力、咽痛一月余」為主訴就診，頭孢治療效果不理想。

查體：咽不紅，雙扁輕度腫大，表面無(wú)膿點(diǎn)；雙側鎖骨上和頸部淋巴結腫大；頸部甲狀腺區輕壓痛。甲狀腺超聲示甲狀腺形態(tài)飽滿(mǎn)伴片狀回聲偏低。

血常規：白細胞10.9x109/L,中性69.9%，CRP128mg/L；血沉85mm/h。

甲狀腺功能：T4～116μg/L（45～109）、FT3～8.98pmol/L（3.5～6.5）、FT4～27.58pmol/L（11.5～22.7）、TSH0.043mIU/L（0.35～5.5）。

2.診斷與分析

診斷為亞急性甲狀腺炎，予以「塞來(lái)昔布」治療后，癥狀有所改善。

亞甲炎起病前患者常有上呼吸道感染，通常是病毒感染后1～3周發(fā)病起病多急驟，呈發(fā)熱，伴怕冷、寒戰、疲乏無(wú)力和食欲不振。

最為特征性的表現為甲狀腺部位的疼痛和壓痛。常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重。

甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開(kāi)始，以后擴大或轉移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大，堅硬，壓痛顯著(zhù)，但扁桃體通常無(wú)異常。

病變廣泛時(shí)，泡內甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質(zhì)一時(shí)性大量釋放入血，因而除感染的一般表現外，尚可伴有甲狀腺機能亢進(jìn)的常見(jiàn)表現。

白細胞計數及中性粒細胞正常或偏高，紅細胞沉降率增速，常>50mm/h，血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見(jiàn)甲狀腺腫大，但圖像顯影不均勻或殘缺。

3.亞甲炎如何治療？

治療上主要是對癥處理為主，可予非甾體類(lèi)消炎鎮痛藥。

如果患者全身癥狀較重有持續高熱、甲狀腺腫大壓痛明顯者可采用強的松20～40mg/d，用藥1～2周后逐漸減量，療程1～2月。

咽痛VS抗菌無(wú)效，激素敏感

1.簡(jiǎn)要病史

患者，女性，70歲。因「咽痛伴發(fā)熱10天」為主訴入院。10天前受涼后咽痛，伴發(fā)熱、咳嗽，自行服用感冒藥無(wú)改善，6天前就診當地醫院，查血常規「白細胞26.7x109/L」。

查體：右側咽峽弓變直以及懸雍垂偏曲和水腫，扁桃體腫脹明顯，右側扁桃體內隱窩潰瘍，整個(gè)鼻咽部黏膜充血狀態(tài)。雙側頸部、鎖骨上淋巴結腫大，質(zhì)地中等可移動(dòng)、無(wú)壓痛。

入院后給予頭孢哌酮舒巴坦3.0bid聯(lián)合左氧氟沙星0.5gqd治療3天后，癥狀無(wú)改善，后為緩解咽痛予以地塞米松治療后咽痛好轉，體溫恢復正常。

2.循證不易

此類(lèi)患者，單看扁桃體形態(tài)改變與細菌性扁桃體炎很相似，但抗菌治療效果差而對激素治療敏感。

另外，患者的全身癥狀（如發(fā)熱、貧血）明顯，查體可以發(fā)現多處淺表淋巴結腫大。

行鎖骨上淋巴結穿刺后，示血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤。

最終診斷：扁桃體惡性淋巴瘤。

咽痛VS發(fā)熱咽痛、退熱不痛

1.一波三折的病史

患者，女性，56歲，因「咽痛、發(fā)熱一周」入院。一周前出現發(fā)熱（體溫38°C），伴有咽痛、全身乏力，發(fā)熱時(shí)伴有關(guān)節和肌肉酸痛；無(wú)畏寒、寒戰，無(wú)咳嗽、咯痰。

查體：左側扁桃體II度腫大，表面無(wú)膿點(diǎn)；頸部和腋窩淋巴結腫大，心肺體征陰性，腹平軟，無(wú)壓痛。血常規示：白細胞8.1x109/L。

入院診斷為「急性扁桃體炎」給予了「頭孢曲松+阿奇霉素」治療3天，仍持續發(fā)熱（38～39°C）。

復查血常規示：白細胞11.6x109/L，血沉74mm/h，降鈣素原（PCT）正常，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）增高（積分384，陽(yáng)性率98%），血培養結果陰性。

腫瘤指標：除鐵蛋白一項異常增高（4380μg/L）外，其他均正常；自身抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子和血管炎抗體正常。

輔助檢查：B超（肝膽胰脾、泌尿系、甲狀腺）、心超均正常，PET檢查結果是左鎖骨區、肝區和腸系膜多發(fā)淋巴結增大伴FDG代謝略增高。

后治療調為左氧氟沙星聯(lián)合頭孢吡肟抗感染3天，體溫還波動(dòng)在37～39°C之間。復查血常規：白細胞總數12.4x109/L。

2.讓人意外的診斷

根據臨床結果，判斷為成人斯蒂爾病。

停用抗菌藥并給予糖皮質(zhì)激素（甲強龍針80mg/d）治療后癥狀明顯好轉。

成人斯蒂爾病的診斷標準包括：

主要條件4條：發(fā)熱大于39°C并持續1周以上；關(guān)節痛持續2周以上；典型皮疹；白細胞增高大于10且中性粒細胞大于80%；

次要條件3條：咽痛；淋巴結腫大；類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。

符合3個(gè)主要條件和3個(gè)次要條件可以診斷本病。成人斯蒂爾病患者的血清鐵蛋白增高很明顯，雖然不是診斷標準之一，但在本病活動(dòng)期幾乎所有患者血清鐵蛋白明顯增高，而在疾病緩解后該指標又會(huì )明顯下降，有助于診斷本病。

成人斯蒂爾病約有一半的患者會(huì )出現的咽痛，且常在疾病的早期出現，有時(shí)存在于整個(gè)病程中。發(fā)熱時(shí)咽痛出現或加重，熱退后緩解是它的特點(diǎn)。

咽部檢查可見(jiàn)咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大但咽拭子培養陰性。治療主要為糖皮質(zhì)激素。

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急性咽痛如何使用抗菌藥？最新指南這么說(shuō)

「醫生，我喉嚨疼，吃了三天頭孢了一點(diǎn)都沒(méi)好……」

「等等，為什么要吃頭孢？是醫生給你開(kāi)的嗎？」

「是啊，我們那兒診所的醫生說(shuō)是扁桃體發(fā)炎，得吃消炎藥！」

「……」

呼吸道感染，包括急性咽痛，是初級衛生保健機構常見(jiàn)的就診原因，也是處方抗生素的常見(jiàn)原因。據英國2011年的一項調查，呼吸道感染就診的病人中，因咽痛就診的占27%，其中60%被抗生素處方。「喉嚨疼就吃消炎藥」的現象在國內許多地方也都頗為常見(jiàn)。

2018年1月，英國國家衛生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了急性咽痛抗菌處方指南，制定了急性咽痛的抗菌藥物處方策略，其主要目的是限制抗生素的應用，減少耐藥發(fā)生。

急性咽痛（包括咽炎與扁桃體炎）是自限性的，常由上呼吸道的病毒感染所觸發(fā)。咽痛癥狀可持續約一周，在不用抗菌藥的情況下，絕大多數可在一周左右好轉，無(wú)論病因是病毒性還是細菌性的。

在不使用抗菌藥物的情況下，也極少出現并發(fā)癥。此外，不予抗菌藥或予備用抗菌藥處方還可節約潛在的資源。使用FeverPAIN或Centor評分有助于判斷是否需要使用抗菌藥物。

NICE急性咽痛抗菌藥物處方建議

急性咽痛病程：通常可持續一周左右；

癥狀管理：包括疼痛、發(fā)熱與脫水，可由患者自我護理。

如病情明顯迅速加重，需要再次評估

與風(fēng)濕熱與傳染性單核細胞增多癥鑒別診斷；

任何癥狀體征提示某種更嚴重的疾病；

先前抗菌藥物使用，可致耐藥。

何時(shí)需用抗菌藥物？怎么用？

對于絕大多數病例來(lái)說(shuō)，急性咽痛是自限性的感染，通常是病毒感染，絕大多數患者無(wú)需抗菌藥物治療。A族β溶血性鏈球菌（GABHS）是最常見(jiàn)的致病菌，分離率約20%。

成人兒童中GABHS感染咽痛極少有并發(fā)癥，并發(fā)癥有化膿性（包括扁桃體周?chē)撃[、急性中耳炎與急性鼻竇炎），或非化膿性（包括急性風(fēng)濕熱與急性腎小球腎炎）。

患者的自我保健

1.口服止痛藥

基于證據、經(jīng)驗與安全性數據，對乙酰氨基酚和布洛芬可用于發(fā)熱伴急性咽痛的患者。盡管這兩種藥物治療兒童咽痛尚無(wú)相關(guān)研究，但對于緩解兒童疼痛、發(fā)熱其有效性和安全性證據充分。

對于成人咽痛伴上呼吸道感染，與安慰劑相比，阿司匹林、對乙酰氨基酚和雙氯芬酸鉀可明顯緩解患者疼痛與發(fā)熱（低至中等質(zhì)量證據，基于3個(gè)RCT）。

與安慰劑相比，阿司匹林、對乙酰氨基酚與雙氯芬酸鉀的不良事件有明顯差異（非常低至低質(zhì)量的證據，基于3個(gè)RCT）。另一個(gè)RCT發(fā)現阿司匹林比布洛芬有更多的不良事件（低質(zhì)量證據）。

雙氯芬酸與其它非選擇性NSAIDs相比有更高的心血管風(fēng)險，其風(fēng)險性與選擇性COX-2抑制劑相似；相對而言萘普生與小劑量布洛芬（成人小于1200mg/天）的心血管風(fēng)險最小；非選擇性NSAIDs中萘普生的下消化道風(fēng)險最小。

2.藥物含片

給予研究證據和臨床經(jīng)驗，藥物含片（含有局麻藥、NSAID或殺菌成分）可試用于緩解急性咽痛，但獲益可能很小。

含有苯佐卡因、己基間苯二酚、氟比洛芬的藥物含片有助于緩解疼痛（低至中度質(zhì)量證據，基于6個(gè)RCT），但對疼痛評分的絕對改善卻非常小。

幾乎沒(méi)有RCT報告苯佐卡因含片與己基間苯二酚含片的不良事件。使用氟比洛芬含片的不良事件（包括味覺(jué)失靈、麻木、口干與惡心）發(fā)生率為30%~50%。

3.口咽噴霧劑

基于研究證據和臨床經(jīng)驗，含有殺菌劑和局麻藥的口咽噴霧劑效果不明確，不建議在英國使用。

在同時(shí)服用青霉素V的情況下，洗必泰加苯佐卡因的咽噴霧劑與安慰劑相比，在第7天的時(shí)候可明顯緩解疼痛（高質(zhì)量證據，基于1個(gè)RCT）。但對癥狀評分的絕對改善較小，臨床相關(guān)性不明確。

常見(jiàn)的局部不良事件包括麻木、味覺(jué)失靈（中等質(zhì)量證據）。

至于局麻藥口腔噴霧劑則無(wú)相關(guān)的系統綜述或RCT證據。

4.其它干預

沒(méi)有針對無(wú)藥物含片或漱口液的系統綜述或RCT。

5.糖皮質(zhì)激素

絕大多數與糖皮質(zhì)激素有關(guān)的研究都來(lái)自于急診病情較為嚴重的患者；

目前尚無(wú)長(cháng)期使用激素的安全性與復發(fā)風(fēng)險研究，也無(wú)激素與止痛劑相比較的相關(guān)研究；

咽痛是自限性疾病，使用激素存在安全性和復治風(fēng)險，目前有更為安全的治療方案，不建議使用激素治療急性咽痛。