美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）制訂的糖尿病診療指南每年更新一次，在國際上具有廣泛影響力。2018年版最新版指南關(guān)于藥物防治的推薦如下，建議收藏閱讀。

一、免疫接種

按照常規接種疫苗。

≥6個(gè)月的患者，每年均應接種流感疫苗。

19~59歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗的，應接種3次乙肝疫苗；≥60歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。

二、預防2型糖尿病

對于糖尿病前期患者，特別是BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有妊娠糖尿病史的婦女，應考慮使用二甲雙胍預防2型糖尿病。

長(cháng)期使用二甲雙胍可能引起維生素B12缺乏。服用二甲雙胍的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周?chē)窠?jīng)病變的患者，應定期監測維生素B12。

三、AIC目標值

多數非妊娠成人合理的AIC目標是<7%；

對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病、應用了包括胰島素在內的多種降糖藥物治療仍難達標者的糖尿病患者，AIC目標值<8%。

對于更改治療方案的患者，每3月檢測AIC一次。

四、2型糖尿病藥物治療

無(wú)禁忌癥者，起始治療首選二甲雙胍。

新診斷的2型糖尿病患者，如AIC≥9％應考慮起始兩藥聯(lián)合治療。

新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開(kāi)始胰島素治療。

如果單藥治療或兩藥聯(lián)合治療在3個(gè)月內沒(méi)有達到或維持AIC目標，加用另外一種降糖藥物。

對于沒(méi)有達到血糖目標的2型糖尿病患者，不應推遲藥物強化治療，包括考慮胰島素的治療。

沒(méi)有明確的證據支持對不缺乏的患者飲食補充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或香料，而且長(cháng)期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問(wèn)題。

五、抗血小板藥

伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（劑量75~162mg/d）作為二級預防治療；對阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷（75mg/d）。

包括至少有一項其他主要危險因素（高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）的大多數>50歲男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考慮阿司匹林（75～162mg/d）作為一級預防。

急性冠脈綜合征發(fā)生后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的，繼續治療或許也有益處。

六、糖尿病合并高血壓

多數糖尿病合并高血壓患者，降壓目標值為<140/90mmHg；如果不增加治療負擔，降壓目標值為<130/80mmHg，可能適合心血管疾病高危的患者。

妊娠期糖尿病合并高血壓者，降壓目標值為120-160/80-105mmHg，以減少胎兒生長(cháng)受損。

診室血壓≥140/90mmHg的患者，應立即開(kāi)始接受藥物治療；≥160/100mmHg的患者，應立即啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療。

對于糖尿病合并高血壓者，推薦使用的藥物類(lèi)型包括：ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑以及二氫吡啶類(lèi)CCB，以減少糖尿病患者心血管事件。

對于糖尿病腎病合并高血壓者，推薦采用ACEI或ARB的可耐受最大劑量治療。一種藥物不能耐受時(shí)，應采用另一種藥物替代。

對于三種降壓藥物（包括利尿劑）未達到降壓目標的高血壓患者，應考慮用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。

禁止將ACEI和ARB、ACEI和直接腎素抑制劑聯(lián)用。

服用ACEI、ARB類(lèi)或利尿劑的患者，應監測血肌酐/估計腎小球濾過(guò)率和血鉀水平。

七、糖尿病合并冠心病

已知動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，考慮應用ACEI或ARB以降低心血管事件風(fēng)險。

有既往心肌梗死的患者，應該在心梗后持續使用β-受體阻滯劑至少2年。

對于2型糖尿病合并穩定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min應采用二甲雙胍治療，但不穩定或正在住院治療的充血性心力衰竭患者應避免使用。

對于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治療應選用二甲雙胍，隨后根據患者具體情況，加用經(jīng)證明可減少?lài)乐夭涣夹难苁录托难芩劳雎实乃幬铩?/p>

病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min，可以應用二甲雙胍。CHF病情不穩定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍。

八、血脂管理

在開(kāi)始接受降脂治療或調整劑量后，應每隔4-12周檢測血脂水平，此后應每年檢測。

對于所有年齡段的糖尿病合并ASCVD者，在生活方式干預的基礎上均應使用高強度他汀治療。

對于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干預的基礎上應考慮使用中等強度他汀治療。

對于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受劑量他汀治療后仍L(fǎng)DL≥1.8mmol/L，則應考慮加用依折麥布或PCSK-9抑制劑。由于成本較低，依折麥布可能是首選的。

他汀及貝特類(lèi)藥物的聯(lián)合應用未能改善ASCVD的預后，不推薦聯(lián)合應用。

他汀及煙酸的聯(lián)合應用與他汀單藥治療相比，未能提供更多的心血管保護作用，并可能增加卒中風(fēng)險及其他副作用，不推薦聯(lián)合應用。

九、糖尿病視網(wǎng)膜病變

玻璃體內注射抗血管內皮生長(cháng)因子（VEGF）雷珠單抗（Ranibizumab）治療非劣于傳統的全視網(wǎng)膜激光光凝治療，對增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變也有指征，以減少失明的風(fēng)險。

糖尿病性黃斑水腫，是導致糖尿病患者視力損害的常見(jiàn)原因。玻璃體內注射抗血管內皮生長(cháng)因子可用于中心型糖尿病性黃斑水腫。

阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險，視網(wǎng)膜病變不是用于心臟保護的阿司匹林治療的禁忌證。

十、神經(jīng)病變

治療糖尿病神經(jīng)病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。

注：普瑞巴林，新型GABA受體激動(dòng)劑，臨床主要用于治療外周神經(jīng)痛以及輔助性治療局限性部分癲癇發(fā)作；度洛西汀，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑，臨床主要用于治療各種抑郁。

十一、妊娠期糖尿病

妊娠期時(shí)AIC的目標是6～6.5%，但為預防低血糖，必要時(shí)目標可以放寬到<7%。

胰島素是治療妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首選藥物，因為它不會(huì )穿過(guò)胎盤(pán)。

二甲雙胍和格列本脲均可以使用，但二者均可通過(guò)胎盤(pán)，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過(guò)胎盤(pán)。所有口服藥物均缺乏長(cháng)期安全性的數據。

1型或2型糖尿病的婦女，應該從孕早期至寶寶出生時(shí)使用低劑量阿司匹林60～150mg/d（常規劑量為81mg/d），以降低先兆子癇的風(fēng)險。

★未使用可靠避孕措施的育齡婦女，應避免使用有潛在致畸作用的藥物（血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物等）。

十二、低血糖

每次隨訪(fǎng)時(shí)應該詢(xún)問(wèn)有低血糖風(fēng)險的患者癥狀性和無(wú)癥狀性低血糖。

對于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者，葡萄糖（15～20g）是治療首選。

所有具有嚴重低血糖（<3mmol/L）風(fēng)險的患者，應處方胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫護專(zhuān)業(yè)人員。