2015年6月中國裁判文書(shū)網(wǎng)上公布一份北京永安堂醫藥連鎖有限責任公司與張某醫療損害責任糾紛二審民事判決書(shū)，該判決書(shū)在互聯(lián)網(wǎng)上鬧得沸沸揚揚，為何？只因判決書(shū)中顯示疑似超量使用中藥半夏導致尿毒癥醫療損害案，法院判決被告承擔477萬(wàn)元全額賠償。

該判決書(shū)奪人眼球之處并非是因為近乎天價(jià)的賠償，而是因為“超量使用中藥”半夏，“全額”賠償。在醫藥界，超常規劑量用藥在臨床中廣泛存在，而在中醫藥界超越藥典劑量使用中藥更是比比皆是。這個(gè)案例全責巨額的賠償且是二審終審判決，對于整個(gè)醫藥界和法律界都將帶來(lái)極大的示范效應。塵埃雖然落定，但后續影響卻遠未平息。

我們究竟應如何正確看待其中的孰是孰非？對于中藥超《藥典》卻符合傳統經(jīng)方使用如何認定？本案法院的判決是否合法？今后醫務(wù)人員如果臨床中確需劑量超過(guò)《藥典》規定使用，又該如何規避風(fēng)險？

案件回放——

2011年10月25日，患者張某因胸悶氣短渾身乏力，前往被告永安堂醫藥公司王府井中醫診所進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為“肝血虛、胸痹、心腎不交”，并開(kāi)具了一個(gè)7日處方，處方含半夏40g。服藥七日后，再次前往被告處就醫，經(jīng)診斷為“氣虛氣滯、胸悶氣短、動(dòng)則加重”，并另開(kāi)具一個(gè)3日處方，囑“如效不顯及時(shí)去醫院就醫”。原告自訴服用后癥狀加重后停藥。20天后，即2011年11月15日，原告到北京協(xié)和醫院就診，行全血細胞分析、腎功能、心臟3項檢查，檢驗結果顯示肌酐嚴重超標、血紅蛋白嚴重低下。后就診于多家醫院，最終診斷為慢性腎小球腎炎、慢性衰竭腎功能衰竭（尿毒癥期）。原告將被告告上法庭，原告認為被告違反診療常規，在明知處方中藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進(jìn)行充分告知說(shuō)明，而且在未進(jìn)行腎功能檢測的前提下，超劑量用藥導致腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。索賠醫療費、誤工費、營(yíng)養費、殘疾賠償金、后續治療費、精神損害費共計約650萬(wàn)元。

對于超《藥典》劑量使用的行為如何認定？

原告認為，被告違反診療常規，在明知藥方中半夏、夏枯草、生赭石等藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進(jìn)行充分告知說(shuō)明，在未進(jìn)行腎臟功能檢測的前提下，超劑量用藥，違反《中華人民共和國藥典》推薦劑量3-9克。上述一系列過(guò)錯行為直接導致患者腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。

被告則認為，處方中用半夏40g是對癥下藥，符合中醫傳統藥理。《傷寒論》和《金匱要略》中用到生半夏的湯劑經(jīng)方共43首，其中2／3方中半夏用量為60g；瓜蔞薤白半夏湯原方半夏劑量即為60g。千百年來(lái)，使用大劑量半夏（30－120g）入煎劑，從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)造成腎損害的先例。

法院認為，醫生處方中某些中藥所用劑量偏大，其中“半夏”為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出《藥典》規定范圍。《藥典》記載的用量雖然為參考性的指導用量，但醫方加大某些藥物用量時(shí)亦應當有充分的依據。

可見(jiàn)，“藥典”與“經(jīng)典”之對決，經(jīng)典敗下陣來(lái)。不可否認，《傷寒論》是一部經(jīng)典，但絕不是一成不變的真理，它確立的辯證論治的思想，給后人留下了寶貴的方證經(jīng)驗，但作為一部誕生于1800多年前的古老著(zhù)作，它并非盡善盡美。國家中醫藥管理局頒布的《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規范》規定：“中藥飲片用法用量應當符合《中華人民共和國藥典》規定，有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應當在藥品上方再次簽名。”雖然醫生有權超劑量用藥，但這種超劑量使用不是一種權力的濫用，而是一種責任。因為，《中國藥典》記載的用量，雖然為參考性的指導用量，但醫方加大某些藥物用量時(shí)應當有充分的依據。從這個(gè)意義上說(shuō)，法院對醫方超《藥典》劑量使用行為的認定并不無(wú)當。

法院判決醫方承擔全額賠償是否合法有據？

一審法院委托北京博大司法鑒定所就被告對原告的診療行為是否存在醫療過(guò)錯、醫療過(guò)錯與原告損害后果是否存在因果關(guān)系及參與度鑒定，鑒定結論顯示：醫方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。其中“半夏”為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出規定范圍，其所用藥物直接造成腎損害的情況根據目前的研究結果和相關(guān)資料依據欠充分，不能確定；但加重腎損害／負擔的可能性不能排除，應考慮存在一定缺陷。關(guān)于醫方醫療行為與張某損害后果因果關(guān)系參與度，被鑒定人張某目前診斷為“慢性腎病，尿毒癥期（腎衰）”。其疾病是自身疾病發(fā)生發(fā)展所致，還是原有一定疾病用藥治療后加重了腎損害，還是用藥所致腎損害，由于治療前沒(méi)考慮進(jìn)行相關(guān)檢查，了解腎功能情況，給鑒定帶來(lái)一定困難。醫方的醫療過(guò)失與張某的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系。一審法院據此認定被告對于原告的尿毒癥后果承擔全責，判決被告賠償原告醫療費等約477萬(wàn)元，被告不服提起上訴，二審法院維持原判。

本案被告究竟存在什么樣的過(guò)錯，法院判決被告承擔全責的證據是否充分，被告究竟應該承擔怎樣的責任？對于醫療損害案件而言，法院的裁判應當依據鑒定結論而非主觀(guān)臆斷，但依據上述鑒定結論法院作出被告全額賠償的判決是否合法有據？讓我們逐一進(jìn)行分析：

被告在診治中是否有過(guò)錯？存在什么樣的過(guò)錯？鑒定結論清晰顯示：“醫方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。”是怎樣的不到位？又是怎樣的“一定”缺陷和不足？我們來(lái)看看鑒定意見(jiàn)的陳訴：依據現有的鑒定資料未見(jiàn)醫方對前來(lái)就診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，包括就診時(shí)間、科別、中醫四診情況、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處置意見(jiàn)，診斷依據不明確，病歷采集過(guò)于簡(jiǎn)單，存在不足。用藥時(shí)應建議其行相關(guān)輔助檢查，以期進(jìn)一步明確診斷或排除相關(guān)疾病，認為醫方注意義務(wù)存有不到位之處，存在一定缺陷和不足。從鑒定意見(jiàn)可知，醫方存在的僅僅是注意義務(wù)不足的缺陷。

原告的慢性腎功能損害以及尿毒癥與被告中藥處方是否存在因果關(guān)系？同樣，鑒定結論清晰顯示：其所用藥物直接造成腎損害的情況根據目前的研究結果和相關(guān)資料依據欠充分，不能確定；但加重腎損害／負擔的可能性不能排除，應考慮存在一定缺陷。關(guān)于醫方醫療行為與張某損害后果因果關(guān)系參與度，……由于治療前沒(méi)考慮進(jìn)行相關(guān)檢查，了解腎功能情況，給鑒定帶來(lái)一定困難。醫方的醫療過(guò)失與張某的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系。可見(jiàn)，就本案而言，目前并沒(méi)有證據證明被告使用的藥物直接導致原告慢性腎功能損害的后果，同時(shí)其因果關(guān)系也沒(méi)有為鑒定結論所證實(shí)，因為原告并沒(méi)有提供在被告處就診前腎功能正常的證據。而且北京博大司法鑒定所向法院出具復函稱(chēng)“其與張某損害后果之間具有一定因果關(guān)系的可能性不能排除，我所的評估意見(jiàn)傾向于具有一定因果關(guān)系”，也就是說(shuō)作為專(zhuān)業(yè)的醫療過(guò)錯鑒定機構尚不能判斷其藥物導致了腎損害的因果關(guān)系，而只是“傾向于具有一定因果關(guān)系”。

侵權案件，因果關(guān)系的認定為必要構成要件，本案中根據鑒定意見(jiàn)認為，醫方的醫療過(guò)失與張某的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系就要求被告承擔全部責任，不符合侵權責任的認定標準。依據上述事實(shí)，本案中的一、二審法院判定被告承擔全責屬于認定事實(shí)錯誤，其判決缺乏事實(shí)和法律依據，醫療機構僅僅應該在自己未盡到必要的注意義務(wù)范圍內承擔相應責任，認定“全責”顯然有違法律公允。

天價(jià)賠償案背后有哪些值得我們反思？

對廣大醫療機構和醫務(wù)人員而言，要樹(shù)立依法診療的法律思維。這里的依“法”包括法律法規規章和其他規范性文件，但切記的是，不能把“經(jīng)典”奉為真理，當“經(jīng)典”遭遇“藥典”時(shí)，還必須“藥典”至上，因為法律的判定以“藥典”為依據，《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規范》規定：“中藥飲片用法用量應當符合《中華人民共和國藥典》規定”。當然，“有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應當在藥品上方再次簽名。”也賦予了醫生有超劑量用藥的權利，但這種超劑量使用應當有充分的依據，這種依據并非“經(jīng)方”，更非所謂的權威教材之類(lèi)，在使用劑量上，筆者以為，超劑量使用一般不能過(guò)分高于《藥典》推薦的劑量，而且要因人因病而異。最為重要的是，要向患方履行法定盡提醒告知的謹慎注意義務(wù)，并保留好相關(guān)證據，如病歷記載，或讓患方簽字同意等。

《中醫藥法》相關(guān)配套文件亟待跟進(jìn)。《中醫藥法》的出臺，使得中醫藥的發(fā)展有了法律依據。在立法保障中醫藥發(fā)展的同時(shí)，中醫藥還必需與時(shí)俱進(jìn)，相符經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的客觀(guān)規律。要以《中醫藥法》為基本，增強中醫藥法規體系建設。如抓緊研究制訂中醫診所備案治理、師承和確有專(zhuān)長(cháng)職員分類(lèi)考察、經(jīng)典名方注冊、醫療機構中藥飲片炮制及制劑備案管理、中醫養生保健規范等配套法規制度。同時(shí)，現實(shí)生活中，由于個(gè)性化治療的需要和考慮到藥材質(zhì)量的情況，中醫藥超越藥典劑量使用中藥在臨床中廣泛存在，而這場(chǎng)天價(jià)賠償案卻將傳統的中醫治療推到了風(fēng)口浪尖上。

此案件一出，對中醫行業(yè)有著(zhù)深遠影響，是否會(huì )出現醫生為求自保而不敢開(kāi)出最佳處方？筆者希望借《中醫藥法》實(shí)施之機，規范中醫藥的行醫用藥制度，同時(shí)明確建立符合中醫藥自身基本原理和規律的中醫藥醫療自理評價(jià)體系，包括對醫療事故處理的評價(jià)與鑒定制度，切實(shí)保護中醫藥的合理和合法權益。