發(fā)熱是臨床上常見(jiàn)的癥狀，我國人民習慣性的把發(fā)熱叫做發(fā)燒。

發(fā)熱是臨床上常見(jiàn)的癥狀，我國人民習慣性的把發(fā)熱叫做發(fā)燒。根據第八版診斷書(shū)上的建議，發(fā)熱被定義為：由于致熱源的作用使體溫調定點(diǎn)上移而引起的調節性體溫升高（超過(guò)0.5℃）。而且發(fā)熱本身還受時(shí)間，季節，環(huán)境，月經(jīng)，性別等影響。而臨床上常見(jiàn)的發(fā)熱原因有:

感染（如肺炎，腎盂腎炎，支氣管炎等，也包括各種傳染病）

結締組織病（風(fēng)濕，類(lèi)風(fēng)濕，SLE等）

腫瘤（肝臟占位，血液系統疾病，如白血病，HL等）

無(wú)論何種發(fā)熱，在持續超過(guò)38.3℃以上時(shí)都應該適當予以降溫處理，比如肛塞吲哚美辛，復方氨林巴比妥肌注等方法以盡可能的保護機體內環(huán)境的穩定。同時(shí)臨床醫生也應該以最快的速度找出導致發(fā)熱產(chǎn)生的原因，只有在根除疾病源頭的基礎之上發(fā)熱才可以得到有效的控制。可下面這一位病人卻讓我重新認識了發(fā)熱。

患者是一名61歲男性，于2018-1-30在家中出現間斷性體溫升高10天就診，在家中最高體溫可達39℃，但無(wú)寒戰，咳嗽咳痰，胸悶氣喘等不適。曾在藥店購買(mǎi)頭孢類(lèi)抗生素，但服用后出現全身廣泛皮疹遂停用，后改用磺芐西林鈉，效果不佳，更換為莫西沙星，但發(fā)熱仍持續性存在。門(mén)診行胸部CT檢查，提示兩下肺少許炎癥。因患者認識我院腫瘤科一主任，所以第一就診科室是腫瘤內科，且被收治入院。入院診斷為：肺部感染、高血壓3級。

患者入院后給予查血常規，血培養等檢查，其中血常規提示白細胞為13.71*10/9/LCRP:146.42mg/L，血培養未見(jiàn)異常。藥用繼續為莫西沙星抗感染。但效果不佳，患者仍有持續性發(fā)熱，尤以每天下午兩點(diǎn)開(kāi)始，體溫逐漸從36.5℃上升到39.0℃。最高一次體溫達到39.8℃，24h之內體溫最高波動(dòng)到了4℃。

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這是患者在腫瘤科時(shí)的體溫，可以看到在轉入我科之前的一天，最高體溫已經(jīng)快接近40℃。

患者在腫瘤科持續住院有9天，抗生素級別從一線(xiàn)逐漸過(guò)渡到三線(xiàn)甚至是特殊級別。從最初的頭孢和青霉素類(lèi)逐漸上升到在抗生素級別號稱(chēng)為原子彈的藥物：亞胺培南和萬(wàn)古霉素。亞胺培南和萬(wàn)古分別連續使用三天，但效果仍然不佳，且病情有逐漸加重趨勢。期間給予患者查免疫系統疾病，血液系統疾病等，幾乎能查的全都查了個(gè)遍，但結果均未見(jiàn)明顯異常。同時(shí)因在腫瘤科住院期間因抗生素更換頻率過(guò)快，患者已經(jīng)出現了耐藥情況，且患者入院時(shí)肝功能正常，但第八天開(kāi)始谷丙谷草開(kāi)始升高，這提示患者出現了肝功能不全。

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在呼吸科，不到萬(wàn)不得已都不會(huì )用這兩種藥。因為一旦使用，如果感染難以控制，等待病人的只有死亡。

腫瘤科完全束手無(wú)策，要求給予患者行骨髓穿刺，但患者因心有顧慮，要求繼續觀(guān)察。腫瘤科主任遂于家屬談話(huà)后家屬要求轉到呼吸內科。

起初在轉入我科時(shí)我們也不敢收，畢竟藥用級別已經(jīng)上了亞胺培南，且患者是我們醫院某科領(lǐng)導的親舅舅。這意味著(zhù)如果我們接手，我們就要有一定的把握。可是除了骨髓穿刺，該做的檢查基本都已經(jīng)做了，沒(méi)有發(fā)現導致發(fā)熱產(chǎn)生的原因。即使轉到我科，我們能夠做的也非常少，同時(shí)在診斷上也絲毫沒(méi)有頭緒。在我們內心深處，我們是建議患者去上海六院感染科進(jìn)一步就診。可是一方面患者是我們醫院領(lǐng)導的親戚，另一方面他也愿意相信我們，在本著(zhù)患者至上的原則下，病人于腫瘤科住院第九天之后轉入我科。

患者轉入我科后急查血常規，提示白細胞已經(jīng)基本正常，超敏反應蛋白只有輕度升高，但患者仍在發(fā)熱，從下午兩點(diǎn)到六點(diǎn)這段時(shí)間，體溫常大于38.5℃，并且出現了胸悶氣喘呼吸困難等癥狀。

我們召開(kāi)醫療小組開(kāi)始討論：

肺結核？患者PPD試驗陰性，胸部CT未見(jiàn)肺尖有陰影，繼發(fā)和原發(fā)都不像，且患者無(wú)明顯的午后低熱現象，患者是高熱。肺結核排除。腫瘤？患者從入院之日起，從頭查到腳，沒(méi)有見(jiàn)任何部位出現占位性病變，且患者腫瘤標志物，肺癌三項，消化瘤五項等均是正常值。腫瘤暫時(shí)不考慮在內。系統性紅斑狼瘡？患者免疫系統指標全查，未見(jiàn)陽(yáng)性。查體沒(méi)有陽(yáng)性體征支持，系統性紅斑狼瘡排除。心包疾病？患者急查心包B超，排除。

在大的疾病方面，我們幾乎排除了干凈，唯獨在血液系統方面不敢亂下結論。可患者三系并未見(jiàn)明顯異常，血液系統疾病在診斷上也不敢妄下結論。我們主任抱著(zhù)治療一周的態(tài)度和家屬談話(huà)，如果患者在1周之后體溫仍然超過(guò)38.0℃，建議患者直接去上海，以免貽誤病情。

轉入我科之后我們沒(méi)敢再繼續使用特殊使用級抗生素，及時(shí)給患者做了藥敏試驗，發(fā)現患者對頭孢地嗪處于敏感狀態(tài)，所以我們給予患者抗生素使用方案是：頭孢地嗪2.0gbidivgtt+美洛西林3.75gbidivgtt。希望能夠通過(guò)這兩個(gè)級別的抗生素給患者的體溫壓下來(lái)。轉入我科第一天，無(wú)效。患者到了下午3點(diǎn)體溫升到了39.2℃，家屬找我們了解情況，我們壓力巨大。第二天，患者體溫終于降了一點(diǎn)，一整天體溫最高只到38.4℃，我們感覺(jué)這個(gè)治療方案開(kāi)始起作用了。第三天，患者再發(fā)高熱，達到了39.4℃，治療方案宣告失敗。

1.當時(shí)懷疑是否有心包積液，但心包B超為陰性。2.兩次血培養的結果均為陰性

到底是哪個(gè)系統出了問(wèn)題？

主任讓我們回去查書(shū)，我們把能導致發(fā)熱的疾病都過(guò)了一遍，但是都沒(méi)有找到明確的證據。

此是時(shí)間已經(jīng)到了2月12號，而2018年的春節開(kāi)始是2月15號，這意味著(zhù)距離2018年的春節只有四天了。患者可能近期無(wú)法去上海了，我們必須盡快確診。

我們和患者進(jìn)行了一次詳談，把我們的考慮以及下一步要做什么都談了。患者終于同意做骨髓穿刺。

我們像是抓住了最后一根稻草。骨髓穿刺一定要確診，這是我們春節的心愿。

骨穿的檢查需要送到杭州X公司，一般需要一周的時(shí)間結果才可以出來(lái)。又因為是春節，可能要在春節之后才能出。主任又聯(lián)系了我們檢驗科的主任，檢驗科又通過(guò)關(guān)系聯(lián)系到了杭州X公司負責做此項檢查的主管醫生，那邊告知我們骨穿結果最快可以大年初一出來(lái)。

我們知道了這個(gè)結果已經(jīng)十分欣慰。

患者骨穿做完之后我們停用了所有的抗生素，只給予患者適當對癥支持治療。抗生素停用之后患者出現全身乏力，氣喘，勞力性呼吸困難，甚至在吃飯的過(guò)程中都會(huì )出現胸悶癥狀。

為了及時(shí)知道患者發(fā)熱情況，我負責春節值班留守病房，并24小時(shí)觀(guān)察患者體溫。在患者吲哚美辛連續用了4盒之后，患者于住院第14天的時(shí)候終于未再出現新的發(fā)熱。一整天的體溫都波動(dòng)在36.2℃~37.3℃之間。

這又是什么道理？

抗生素停了體溫就恢復至了正常，抗生素越用體溫升高的越明顯？

難道是藥物性發(fā)熱？

但是患者在發(fā)熱之前未口服任何藥物啊。難道是患者一開(kāi)始出現的發(fā)熱是因為肺部感染，然后感染得到了控制，但是因為機體存在的免疫系統機制導致進(jìn)一步發(fā)展成了藥物熱？

何為藥物熱？

藥物熱：由用藥所致的發(fā)熱。藥物熱一般是持續的高熱，高達39~40℃。但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例。熱性有弛張熱、稽留熱、間歇熱。

患者抗生素連續停用三天后，體溫每天波動(dòng)已經(jīng)低于0.5℃，且最高體溫未再超過(guò)37.0℃，精神狀態(tài)也越來(lái)越好，胃納逐漸增加。

可是即使如此，我們仍然不相信患者是藥物熱引起，我們覺(jué)得患者一定是某個(gè)部位出了大問(wèn)題。

大年初一，患者骨穿結果提示：未見(jiàn)明顯的異常。而且患者整體狀態(tài)越來(lái)越好。

骨穿的結果“遲遲到來(lái)”

藥物熱基本確診。

可是我們是如何一步一步把患者病情想的越來(lái)越重，甚至是懷疑患者還有血液系統疾病的？

這讓我陷入到了思考之中。

在臨床工作，很容易忽略一些基礎性的疾病。容易把一些簡(jiǎn)單的疾病想成疑難雜癥，進(jìn)而就進(jìn)入到了死胡同。越不像疑難雜癥，越要找到證據證明是疑難雜癥。越是找不到，越考慮是更難的疑難雜癥，一層接著(zhù)一層，病人做的檢查越來(lái)越多，可是問(wèn)題依然沒(méi)有解決。

有的時(shí)候在臨床做久了會(huì )陷入到一種思考誤區。對于一些常見(jiàn)的疾病選擇了熟視無(wú)睹，甚至有的時(shí)候越是在大的醫院越不愿意接受一些普通性的疾病。這在中國成語(yǔ)史上叫做眼高手低。可是對于小醫生來(lái)說(shuō)，眼高手低也許并不合適，可能是因為經(jīng)驗不足引起。但是上至腫瘤科主任，這樣的疾病一般不會(huì )不加以考慮進(jìn)去。可是為什么到最后用到了亞胺培南這種藥物仍然是不撞南墻不回頭呢？這不得不令人陷入深思之中。

不要為了診斷而診斷，這是我得到的第一個(gè)教訓。

我們常說(shuō)看病如果有熟人會(huì )方便很多，可是我們也必須認識到，有醫院的熟人固然方便，但是如果不是在某個(gè)疾病的專(zhuān)家，很容易會(huì )因為專(zhuān)業(yè)的原因而出現考慮不周，嚴重時(shí)可能會(huì )出現誤診，延診等可能。就拿上述患者來(lái)說(shuō)，如果他第一個(gè)就診的科室沒(méi)有選擇有自己熟人的腫瘤科，而是選擇了呼吸內科或者感染科，可能就不會(huì )出現后面的情況。可是因為他第一就診科室選擇了腫瘤內科，而且腫瘤內科給予了患者非常好的抗生素，會(huì )導致下一個(gè)治療的醫生不得不將上一個(gè)治療方案考慮在內。這樣也會(huì )影響到整體的治療思維。

專(zhuān)病要專(zhuān)科就診，這是我得到的第二個(gè)教訓。

春節過(guò)后我休假回來(lái)，此時(shí)病人也已經(jīng)出院接近半月。回到科室后我第一時(shí)間撥通了患者的電話(huà)，向他詢(xún)問(wèn)恢復情況。他高興的對我說(shuō)：陳醫生，我已經(jīng)完全恢復至正常了。聽(tīng)完，不覺(jué)感慨良久。