過(guò)敏性休克了，快！

　　過(guò)敏性休克可以突然且激烈發(fā)生，常累及多個(gè)臟器，如果得不到及時(shí)處理，會(huì )危及生命。因此，快速準確判斷和施救，非常重要。

　　來(lái)看一個(gè)案例：

　　案例：50歲+，女性，擬行淋巴結清掃術(shù)。使用萬(wàn)古霉素后，患者表示氣透不過(guò)來(lái)。用藥后5分鐘，患者心率134次/分，氧飽和度84，血壓持續下降。現患者被送至急診科。

　　提問(wèn)：若您是一名急診科醫生，該怎么辦？

　　結合這個(gè)案例，可以采用5A快速診治法，進(jìn)行處理。

　　A1：Assessment快速病情評估

　　包括5方面的判斷：

　　第一，判斷可疑過(guò)敏原；

　　第二，判斷患者有無(wú)急性呼吸道阻塞癥狀。

　　呼吸評估包括：SPO2，呼末CO2，氣道壓力，氣道痙攣，喉水腫，呼吸困難，ABG，肺水腫，缺氧。

　　第三，判斷患者有無(wú)循環(huán)血壓降低，有無(wú)低血容量癥狀。

　　循環(huán)評估包括：血壓、心率、血容量、心律失常、心肌缺血、四肢循環(huán)。

　　第四，判斷患者是否出現皮膚/黏膜組織癥狀。

　　皮膚評估包括：皮膚潮紅瘙癢、黏膜水腫、四肢麻木。

　　第五，判斷患者是否存在意識障礙、昏迷或胃腸道癥狀。

　　中樞神經(jīng)及其他系統評估包括：1.消化系統，胃腸黏膜水腫、腸液分泌增加、肝脾充血、可有腹部痛、脹、嘔吐、腹瀉等；2.中樞神經(jīng)系統，頭暈、黑蒙、意識喪失、抽搐、肢體強直、大小便失禁等；3.血液系統，可出現彌漫性血管內凝血、血漿外滲后血液濃縮等。

　　A2：Airway氣道處理

　　第一，非麻醉病人如發(fā)生喉鳴、呼吸道水腫，應立即氣管插管。

　　第二，100%純氧吸入，人工通氣（autPEEP）6-8次/分，觀(guān)察起到壓力。

　　第三，氣道痙攣時(shí)，首選沙丁胺醇氣霧劑。

　　沙丁胺醇應用，應每撳約100ug，吸入后5-6分鐘起效，30-60分鐘達到最大作用，持續3-4小時(shí)；

　　一般用量為2-3撳；

　　氣管插管時(shí)，經(jīng)氣管管道給藥，大部分藥物沉積在氣管內壁，到達氣道的劑量不足10%，所以需要5-10撳。

　　A3：Adrenaline腎上腺素

　　共識指出，過(guò)敏性休克首選腎上腺素。它能興奮心肌、增強心肌收縮力；擴張支氣管平滑肌；增加回心血量，升高血壓；抑制炎性介質(zhì)的釋放。

　　過(guò)敏病人應用腎上腺素時(shí)，因癥狀不同而有劑量、用法上的差異。

　　過(guò)敏性皮膚疾患：皮下注射0.5mg-1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30分鐘，皮下注射0.5mg，直至脫離危險期。

　　支氣管痙攣：0.1-1ug/kg靜注，繼之0.05-0.5ug/kg/min靜注。

　　過(guò)敏性休克：0.1mg-0.3mg以生理鹽水稀釋后，緩慢靜脈推注，或繼之0.05-0.5ug/kg/min靜注。

　　心跳驟停：將腎上腺素1mg用生理鹽水10ml稀釋后靜注，EKG監控同時(shí)配合心臟按壓、人工呼吸和糾正酸血癥等措施。

　　A4：Addfluid補充有效血容量

　　應迅速建立2條靜脈通路，補充有效血容量，維持氣管灌注。液體可選擇晶或膠體液等。

　　A5：ApplyH受體阻斷劑

　　過(guò)敏性休克會(huì )釋放組胺內源性因子，造成體循環(huán)血管的擴張，血管通滲性增加。需使用H受體阻斷劑。

　　H1受體阻斷劑：苯海拉明20-40mg（或非那根50mg，或撲爾敏10mg），肌肉注射H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁。這類(lèi)藥物對腎上腺素、類(lèi)固醇、輸液及H1受體阻斷劑不能控制的休克有效。

　　在5A快速診治的基礎上，還要提醒一點(diǎn)：過(guò)敏性休克臨床取證的手段有很多，每一種方法適用的亦有不同。主要有以下3種：

　　血清組胺濃度：半衰期短，僅數分鐘；過(guò)敏后10分鐘達到高峰，很快恢復正常。

　　類(lèi)胰蛋白酶：半衰期長(cháng)，比較穩定，升高提示存在過(guò)敏。

　　皮膚試驗。

　　鮑紅光教授是在第四屆“華西麻醉、急診、重癥模擬教學(xué)研討會(huì )暨導師培訓班”上，將這一案例做為VR（visualreality，虛擬現實(shí)）模式考題，和與會(huì )眾人分享的。

　　她希望通過(guò)這例分享，讓每一個(gè)從事醫學(xué)模擬教學(xué)的導師都能對模擬培訓場(chǎng)景形成認知。“模擬培訓應該以學(xué)習者為中心，以真實(shí)情景的問(wèn)題為基點(diǎn)，展開(kāi)病例討論，以問(wèn)題為核心學(xué)習方式，最終達到3個(gè)目標：動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口。”

　　而就過(guò)敏性休克而言，她希望強化醫務(wù)人員危急癥的搶救意識；通過(guò)培訓，強化醫務(wù)人員對過(guò)敏性休克的快速準確判斷，以及處理流程的熟練度。但VR的缺點(diǎn)也應注意，即它只能幫助訓練醫學(xué)技能和思維，而不能做團隊的訓練。因此，醫學(xué)教師要熟悉不同教學(xué)方法與策略的優(yōu)缺點(diǎn)，靈活地應用，來(lái)實(shí)現教學(xué)的目標。這又再一次印證和體現了教師的重要性。