這種胸悶、心慌，和你以為的那種“心病”不一樣！

　　仔細研究病史，會(huì )發(fā)現這種病的不同。

　　有些心血管疾病主訴難以解釋

　　心血管醫生碰到主訴為胸悶胸痛、心慌心悸的患者，一般先想到是否為冠心病、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、高血壓、心律失常等。但問(wèn)診后，發(fā)現來(lái)診者的主訴與心血管疾病的特征性表現并不完全相符。這些相似的癥狀做何解釋呢？要想到情感障礙這類(lèi)精神疾病的可能！

　　心理障礙在醫院內非常常見(jiàn)，心血管疾病患者更易并發(fā)，有40%-50%心血管疾病患者并發(fā)心理障礙，腫瘤患者達44%，消化科患者為31.2%，內分泌患者有30%。

　　軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的患病率見(jiàn)下圖，急性心肌梗死伴發(fā)抑郁癥的患病率高達45%，老年住院患者伴發(fā)抑郁癥的患病率是36%，可見(jiàn)圖表中這些人群是日常診療中要進(jìn)行情感障礙排查的。

　　89%的住院冠心病患者存在一定焦慮或抑郁情緒，焦慮情緒發(fā)生率是86%，明顯高于抑郁（56%）。

　　容易混淆的“點(diǎn)”

　　1.胸悶氣促

　　心血管疾病與心理障礙在軀體表現上有很多相似，最常混淆的是“胸悶氣促”。診斷時(shí)，首先要高度排查是否為初發(fā)的冠心病、心衰、肺栓塞等或是基礎疾病有加重。兩種情況下的“胸悶氣促”是有差異的，如有些患者出現陣發(fā)性呼吸困難，伴有心動(dòng)過(guò)速、大汗，甚至肢體發(fā)抖，酷似夜間陣發(fā)性呼吸困難或心力衰竭，按相應治療并不能有效終止發(fā)作，加用抗焦慮抑郁藥后可快速緩解癥狀。診療中要想到這種情況，以便及早鑒別。

　　2.抑郁障礙的特點(diǎn)

　　就醫行為表現為：在各科反復就診和檢查；對藥物副反應的曲解和過(guò)分敏感，不接受藥物治療，自覺(jué)反應重、自行停藥多，頻繁換藥或換醫生，尤其在服藥最初1-2周。對這樣的患者，心內科醫生要有意識，患者易發(fā)生情感障礙，要加強識別。

　　抑郁狀態(tài)的典型表現分三大塊，核心癥狀是心境低落、興趣和樂(lè )趣喪失、精力下降疲乏無(wú)力，如果患者在胸悶胸痛的主訴下有這樣的核心癥狀，可能存在一定抑郁情況；第二是有生物癥狀群表現，有早醒、性欲和食欲下降、體重下降、胃腸道功能紊亂癥狀、精神運動(dòng)性抑郁、晨重晚輕的節律；第三是伴發(fā)癥狀群，例如疑病癥、軀體或精神方面問(wèn)題、注意障礙與思維遲緩、無(wú)望無(wú)助無(wú)用的“三無(wú)”等問(wèn)題。

　　抑郁癥患者的軀體癥狀多樣（見(jiàn)下圖），最常關(guān)注的是睡眠障礙（98%的患者有），如果他睡眠沒(méi)有問(wèn)題則診斷要慎重。有83%的患者表現為疲乏，75%的患者有咽喉和胸部緊縮感，這一點(diǎn)與冠心病患者癥狀相似。

　　焦慮和抑郁有相互重疊的癥狀，共同的部分是睡眠障礙、食欲改變、心血管/消化系統癥狀、注意力障礙、易激惹、精力減退。焦慮癥狀還有過(guò)度擔憂(yōu)、神經(jīng)系統癥狀（如頭暈、震顫）、大汗、口干、坐立不安、呼吸急促；抑郁癥狀則有抑郁心境、無(wú)價(jià)值感、罪惡感、自殺觀(guān)念。

　　3.驚恐障礙的心前區疼痛

　　驚恐障礙是反復出現的顯著(zhù)的心悸、出汗、震顫等植物神經(jīng)癥狀；伴以強烈的頻死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果的驚恐發(fā)作為特征，是一種急性焦慮發(fā)作。驚恐發(fā)作的植物神經(jīng)癥狀表現在心血管系統有心悸、心跳強烈、心慌、心前區疼痛或胸悶；在呼吸系統有呼吸困難和窒息感；在皮膚有出汗、忽冷忽熱、皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷。心內科常擔心患者是心絞痛或心肌梗死，需高度鑒別和評估并排查。

　　醫源性心理問(wèn)題

　　住院患者經(jīng)常有醫源性心理問(wèn)題，在檢查結果異常跟患者溝通時(shí)，要避免有意或無(wú)意的語(yǔ)言加重精神負擔，加強與患者溝通交流能力培養。患者在原有疾病基礎上伴心理障礙時(shí)也要早期識別，軀體化的最常見(jiàn)原因是抑郁癥和焦慮癥（尤其驚恐障礙）。

　　抑郁是冠心病的獨立危險因素，與吸煙、高血脂、高血壓類(lèi)似。抑郁癥若沒(méi)有很好識別，持續一定時(shí)間后，也可能成為導致心血管疾病的直接病因，而且抑郁和焦慮影響心血管疾病預后，嚴重影響患者生活質(zhì)量，最后增加死亡率。

　　需警惕的醫源性的“情感障礙”問(wèn)題有三個(gè)：

　　1.將“ST-T”改變誤認為冠心病；

　　2.“早搏”不等于心臟病；

　　3.“房顫”夜間長(cháng)間歇問(wèn)題；

　　輕要能處理，重則轉診

　　當意識到就診者可能有精神性因素時(shí)，要將他們分為兩撥，一是既往有心血管疾病，此次出現了心血管相關(guān)癥狀，此時(shí)要排查新發(fā)癥狀與基礎疾病是否有關(guān)；二是既往沒(méi)有心腦血管疾病史，此次是以心血管疾病癥狀為主訴就診，此時(shí)要仔細詢(xún)問(wèn)病史和查體，結合輔助檢查，判斷癥狀是由心血管疾病還是情感障礙等精神類(lèi)疾病引起。

　　心血管醫生可通過(guò)問(wèn)診、用自評量表或他評量表做出抑郁或焦慮診斷，對輕度焦慮或抑郁狀態(tài)可予以治療。對這些人群的治療要求更高些，如對有基礎心臟病患者，要求更高的心血管安全性；由于心血管患者也服用很多種藥物，因此要關(guān)注藥物間相互作用和其他不良反應。在療效上，要求起效比較快的抗焦慮抑郁藥。

　　當然，心內科醫生不是治療抑郁癥的專(zhuān)家，較重患者要轉診到專(zhuān)科醫生。

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　　（《臨床心電圖學(xué)》乃黃宛教授力作，它集先生智慧、學(xué)識、認識論、方法學(xué)于一體，展示給讀者的既是一部圖文并茂的名著(zhù)，也是一幅多姿多彩的畫(huà)卷。該書(shū)的一字一符，一文一墨理當永遠屬于黃宛教授。有鑒于此，續編者擬將原書(shū)名《臨床心電圖學(xué)》改為《黃宛臨床心電圖學(xué)》，借此，將先生對中國心電事業(yè)的貢獻永駐。把這個(gè)意見(jiàn)提請人民衛生出版社考慮，經(jīng)出版社領(lǐng)導討論同意，批準把書(shū)命名為《黃宛臨床心電圖學(xué)》第6版。）