心衰致呼衰：難兄難弟

2017-03-18 來(lái)源：醫脈通呼吸科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：第七版教材說(shuō)要排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量降低的因素，才能診斷為呼吸衰竭，很明顯上述患者是因為心源性肺水腫所致的肺換氣障礙（表現為低氧血癥），所以按照標準來(lái)講，她不能算是呼吸衰竭，只能說(shuō)是急性左心衰，急性肺水腫。

　　第7版《內科學(xué)》提及呼吸衰竭的病因包括：氣道阻塞性病變（最常見(jiàn)的慢阻肺、哮喘等）、肺組織病變（肺炎等）、肺血管病變（肺栓塞等）、胸廓與胸膜病變（氣胸等）、神經(jīng)肌肉疾病（腦血管疾病、重癥肌無(wú)力等）這五大塊。

　　這似乎讓人很納悶，因為臨床上有一類(lèi)這樣的呼吸衰竭患者：70歲老年女性，有高血壓、糖尿病病史，本次氣促入院，強迫端坐體位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙下肺濕啰音，查動(dòng)脈血氣一看：PO262mmHg，PCO236mmHg，面罩高流量吸氧下抽的血。沒(méi)有急性冠脈綜合征證據。初一看，這個(gè)患者很明顯是符合呼吸衰竭的的診斷標準的（氧分壓尚未低于60mmHg是因為患者在面罩吸氧，此時(shí)可計算氧合指數來(lái)判斷）。可再細看一下第七版《內科學(xué)》呼吸衰竭的診斷標準，啊，還是不能診斷為呼吸衰竭，為什么，請看：

　　第七版教材說(shuō)要排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量降低的因素，才能診斷為呼吸衰竭，很明顯上述患者是因為心源性肺水腫所致的肺換氣障礙（表現為低氧血癥），所以按照標準來(lái)講，她不能算是呼吸衰竭，只能說(shuō)是急性左心衰，急性肺水腫。

　　很多人都認為這似乎是不妥的。

　　時(shí)隔五年，來(lái)看看第八版的《內科學(xué)》對呼吸衰竭是如何定義的：

　　是不是有驚喜？最新版教材對呼吸衰竭的定義已經(jīng)去掉了那句排除標準，也就是說(shuō)，心源性因素所致的肺通氣、肺換氣功能障礙也算是呼吸衰竭。我們來(lái)具體對比一下兩版教材所談及的呼吸衰竭病因。

　　第八版教材對呼吸衰竭的定義和病因描述讓人看起來(lái)就更舒服了，憑什么心衰所致的呼衰不算呼衰呢？

　　事實(shí)上，心衰所致的呼衰與一般情況（多是肺部疾病）所致呼衰的治療有所側重。我們常說(shuō)的慢阻肺、哮喘、重癥肺炎、腦血管意外等疾病所致急性呼吸衰竭最主要的治療是保持氣道通暢、氧療、增加通氣量（必要時(shí)機械通氣）、病因治療等，重中之重的是保持氣道通暢，這是所有治療的前提，因為上述疾病特別容易導致氣道不通暢，比如氣道分泌物增多、支氣管痙攣、舌根下墜等。

　　而在急性左心衰時(shí)，急性肺水腫才是主要矛盾，患者的呼吸衰竭系急性肺水腫引起，所以主要治療手段是氧療、嗎啡、利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥等，后三種藥物治療的目的是降低肺血管床滲出部位的靜水壓，同時(shí)維持充分的氧輸送，具體治療的選擇應根據患者的狀況和肺水腫的原因而定。

　　重新回到文章一開(kāi)頭那個(gè)病例，按照現在的診斷標準，患者還是符合呼吸衰竭診斷的，她是心源性肺水腫引起的呼吸衰竭。心肺是你中有我我中有你的關(guān)系，時(shí)常互相影響，不可能完全分開(kāi)，這是個(gè)非常典型的例子。另一個(gè)經(jīng)典例子是肺部疾病（如慢阻肺）所致肺動(dòng)脈高壓繼而進(jìn)展為肺源性心臟病。

　　上述患者心衰很?chē)乐兀?jīng)過(guò)常規的急性左心衰治療效果不佳，利尿劑用量很大，利尿合劑也用了，尿量還是相當少（24h尿量200ml），患者明顯容量超負荷，頑固性心衰，有行血液超濾指征。由于患者呼吸急促明顯，意識開(kāi)始模糊，此時(shí)予鎮靜后插管接呼吸機正壓通氣也能顯著(zhù)改善病情，一來(lái)打斷患者呼吸急促惡性循環(huán)，讓呼吸肌休息，二來(lái)正壓通氣減少回心血量也有助于降低心臟前負荷、減輕肺水腫。但鎮靜和機械通氣可能會(huì )造成低血壓，需要注意，若發(fā)生低血壓時(shí)應調整呼吸機參數或直接用多巴胺等。

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