醫(yī)學(xué)的目的在很長(zhǎng)一段時(shí)間里出現(xiàn)了迷失，價(jià)值體系也出現(xiàn)了混亂。當(dāng)今的醫(yī)學(xué)問(wèn)題出在目的上，而不是手段和方法。

　　時(shí)時(shí)考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫(yī)學(xué)的真正目的，也是醫(yī)生的價(jià)值所在。醫(yī)生治病固然重要，但維護(hù)和促進(jìn)人類(lèi)健康更責(zé)無(wú)旁貸。醫(yī)學(xué)是充滿(mǎn)人文內(nèi)涵的學(xué)科。

　　當(dāng)今的醫(yī)學(xué)問(wèn)題出在目的上

　　而不是手段和方法

　　今天，我想結(jié)合自己 40 多年的從醫(yī)經(jīng)歷和大家一起討論「理解醫(yī)學(xué)，當(dāng)合格的醫(yī)生」這個(gè)問(wèn)題。我認(rèn)為，醫(yī)學(xué)價(jià)值體系出現(xiàn)了混亂。

　　近年來(lái)，社會(huì)上流行著一種怪相：當(dāng)醫(yī)生的，就是等人得了病，然后才開(kāi)始給人治病。老百姓只有等到身體不適時(shí)才想到去醫(yī)院。醫(yī)患雙方都不重視疾病的預(yù)防。

　　再加上近年來(lái)流行的趨利性誘導(dǎo)，醫(yī)院和科室都在攀比收入，導(dǎo)致了過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，也進(jìn)一步加劇了醫(yī)學(xué)目的的迷失。

　　錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)目的必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的不恰當(dāng)使用。當(dāng)今的醫(yī)學(xué)問(wèn)題出在目的上，而不是手段和方法。

　　時(shí)時(shí)考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫(yī)學(xué)的真正目的，也是醫(yī)生的價(jià)值所在。醫(yī)生治病固然重要，但維護(hù)和促進(jìn)人類(lèi)健康更責(zé)無(wú)旁貸。醫(yī)學(xué)是充滿(mǎn)人文內(nèi)涵的學(xué)科。

　　我認(rèn)為醫(yī)生的人文素養(yǎng)主要體現(xiàn)在兩方面：

　　一是要有同情心。每天面對(duì)飽受疾病折磨的患者，假如沒(méi)有強(qiáng)烈的同情心，我們就不可能認(rèn)真地關(guān)愛(ài)和救治患者。

　　二是要有責(zé)任感。古語(yǔ)有云：不為良相，便為良醫(yī)。社會(huì)上有很多種職業(yè)，但只有醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是可以和良相相提并論的，就是因?yàn)樗w現(xiàn)出的社會(huì)責(zé)任感。

　　只有以預(yù)防疾病和促進(jìn)健康為首要目的的醫(yī)學(xué)才是可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)學(xué)，才是公平公正的醫(yī)學(xué)。

　　回顧過(guò)去的二三十年，以心血管專(zhuān)業(yè)為例，許多人把人力、物力、精力用在了攀比支架數(shù)目和搭橋數(shù)目上，卻忽視了對(duì)于心血管疾病的預(yù)防。

　　美國(guó)心臟協(xié)會(huì)做了一個(gè)生動(dòng)的比喻：心血管疾病好比一條泛濫成災(zāi)的河流，患者就是落水者。心血管專(zhuān)科醫(yī)生為了挽救這些落水者，拼命研究打撈落水者的先進(jìn)器具，同時(shí)不分晝夜地苦練打撈本領(lǐng)。

　　結(jié)果卻事與愿違，多數(shù)落水者沒(méi)等打撈上來(lái)就死了，即便幸運(yùn)地被打撈上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越來(lái)越多。

　　不知道大家是否想到一個(gè)淺顯的道理：為什么不到上游去植樹(shù)造林、筑堤修壩，預(yù)防河流的泛濫？

　　在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)該多一點(diǎn)研究上游預(yù)防，而不是把大量的精力放在研究支架、搭橋等方面。

　　推廣藥物或者治療方式時(shí)

　　要讓患者活得更久、更好

　　理解醫(yī)學(xué)的一個(gè)層面是要知道「人為什么會(huì)得病，怎樣預(yù)防和控制疾病」。在這里，有另外一個(gè)觀(guān)念需要被糾正——過(guò)度關(guān)注甚至迷信生物技術(shù)，忽略了疾病發(fā)生、發(fā)展的社會(huì)因素和心理因素。單一的生物技術(shù)難以維護(hù)人們的健康，我們不能過(guò)度依賴(lài)它。

　　我為什么一直推動(dòng)「雙心醫(yī)學(xué)」的發(fā)展？就是想呼吁心血管專(zhuān)科醫(yī)生要高度注意因?yàn)樾貝?、氣短、胸疼?lái)就診的患者。當(dāng)我們不能用心血管學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)加以解釋時(shí)，一定要考慮精神和心理因素，看看患者有沒(méi)有焦慮、驚恐、抑郁的情緒。

　　如果醫(yī)生不能從更廣闊的視野來(lái)了解和理解疾病，那么我們?cè)诶矛F(xiàn)代化、高成本的生物技術(shù)治療患者的軀體疾病時(shí)，也不經(jīng)意間制造了大量精神心理創(chuàng)傷，即所謂的醫(yī)源性疾病。

　　理解醫(yī)學(xué)的另一個(gè)層面是「走出傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，走向循證醫(yī)學(xué)和價(jià)值醫(yī)學(xué)」。我認(rèn)為，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用一種藥物治療某種表象，忽視了疾病的本質(zhì)和患者的預(yù)后。

　　而「走向循證醫(yī)學(xué)」意味著：當(dāng)我們推廣某種藥物或者治療方式時(shí)，要看它與傳統(tǒng)治療相比，能不能讓患者活得更久、活得更好，不但要延長(zhǎng)壽命，還要提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

　　醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值和研發(fā)生物技術(shù)的價(jià)值一定要體現(xiàn)在讓患者和社會(huì)獲益，這就是價(jià)值醫(yī)學(xué)。什么是價(jià)值？?jī)r(jià)值不是你能做完全閉塞性病變，他能做分叉性病變……

　　我認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該坐下來(lái)想清楚：你所采用的醫(yī)療手段會(huì)給患者和社會(huì)帶來(lái)什么？如果把價(jià)值認(rèn)定為高難技術(shù)的開(kāi)展、職稱(chēng)的晉升，那么這是對(duì)社會(huì)不負(fù)責(zé)任。

　　醫(yī)生不從患者利益出發(fā)，而是一味地使用高難技術(shù)，只因?yàn)樗鼈冃禄蛘呤召M(fèi)高，甚至只因?yàn)樽约荷瞄L(zhǎng)，就不是一個(gè)稱(chēng)職的醫(yī)生。

　　近 5 年來(lái)，在治療心血管疾病方面，我國(guó)幾乎是 100% 地使用藥物支架，這是在任何一個(gè)國(guó)家都沒(méi)有看到的。藥物支架有其先進(jìn)的一面，同時(shí)也有其不利的一面，比如會(huì)引起血栓。

　　我國(guó)的支架數(shù)每年遞增 30%，已經(jīng)突破 30 萬(wàn)，很快就可能成為除美國(guó)以外支架用量最多的國(guó)家。那么，做了這么多支架后，患者身上究竟發(fā)生了什么？是否真的提高了患者的生活質(zhì)量呢？

　　對(duì)于這些問(wèn)題的探究，我們根本沒(méi)有令人信服的數(shù)據(jù)。相比之下，日本、美國(guó)、英國(guó)都有這方面的數(shù)據(jù)。美國(guó)和英國(guó)的資料表明：12% 的穩(wěn)定冠心病患者不需要放支架；38% 的患者可做可不做，用藥就夠了；只有一半的患者確實(shí)需要放支架。類(lèi)似的相關(guān)研究是我國(guó)的醫(yī)生應(yīng)該正視的。

　　只有真正給患者和社會(huì)帶來(lái)利益的技術(shù)，才是值得推廣使用的。

　　在做臨床決策時(shí)

　　要在大衛(wèi)生、大健康角度看問(wèn)題

　　「理解醫(yī)學(xué)，做合格醫(yī)生」很重要的一點(diǎn)就是做好臨床決策。當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)公共健康問(wèn)題，如我國(guó)高血壓的整體防控，或者面對(duì)一位具體的高血壓患者時(shí)，我們?cè)撛趺醋觯@就稱(chēng)之為「臨床決策」。

　　當(dāng)下，醫(yī)生在做臨床決策時(shí)一定要跳出單純的生物技術(shù)范疇，站在大衛(wèi)生、大健康的角度來(lái)看問(wèn)題。

　　第一，醫(yī)生做臨床決策，首先要尊重患者，考慮到患者的價(jià)值取向和對(duì)治療的預(yù)期。

　　我們醫(yī)院有一位 80 多歲的老教授，有穩(wěn)定的心絞痛，很多醫(yī)生都勸他做搭橋或者支架，但他明確表示不愿意做這些，希望接受藥物治療。這位老教授認(rèn)為自己已經(jīng) 80 多歲了，接受支架后長(zhǎng)期吃阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，萬(wàn)一出血，風(fēng)險(xiǎn)更大。從患者的角度來(lái)看，這才符合他自己的利益最大化原則。

　　由此可見(jiàn)，在治療時(shí)，醫(yī)生不要一廂情愿，更不要給患者強(qiáng)加「你要不這么做，你就沒(méi)救」的想法。而是多尊重一下患者自己的意愿。

　　第二，醫(yī)生做臨床決策，一定要考慮到倫理和法規(guī)。

　　現(xiàn)在大家特別熱衷于追求新技術(shù)，然而在一個(gè)技術(shù)尚不成熟的時(shí)候，絕對(duì)不能一哄而起，要嚴(yán)格遵守法規(guī)管理。

　　第三，醫(yī)生做臨床決策，要考慮到所在國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保健體系，以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況。

　　例如，西部偏遠(yuǎn)農(nóng)村的鄉(xiāng)村衛(wèi)生院里可能只有復(fù)降片，或者國(guó)產(chǎn)的 2～3 塊錢(qián) 100 片的卡托普利、硝苯地平片等，不可能有北京三甲醫(yī)院藥房里 8 塊錢(qián)、10 塊錢(qián) 1 片的降壓藥。因此有些醫(yī)生說(shuō)，應(yīng)該禁用這類(lèi)便宜藥。這種說(shuō)法顯然沒(méi)有考慮到各類(lèi)患者不同的醫(yī)保狀況和經(jīng)濟(jì)狀況。

　　第四，醫(yī)生要充分考慮你所使用的藥物和技術(shù)的臨床證據(jù)，以及自己和本單位的技術(shù)水平，不打無(wú)把握之仗。

　　和大家分享一個(gè)案例：某醫(yī)院院長(zhǎng)要求醫(yī)護(hù)人員不但要鉆研專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)技術(shù)，還要懂經(jīng)濟(jì)。早上查房時(shí)，先到出院處看看患者還剩多少錢(qián)，還夠做什么檢查，一定要讓患者把錢(qián)花光了才能走。

　　我認(rèn)為教唆醫(yī)生做這種事情的院長(zhǎng)是非常沒(méi)有檔次的院長(zhǎng)。

　　現(xiàn)在很多醫(yī)生都養(yǎng)成了一種慣性思維，看到患者后老想著能運(yùn)用什么技術(shù)。比如在體檢中心，檢查項(xiàng)目眼花繚亂，醫(yī)生只想著患者能支付起哪個(gè)檔次的體檢套餐，而不想想患者真正需要什么。

　　醫(yī)生必須謹(jǐn)記，不需要的事情就不要做。反過(guò)來(lái)想想患者需要什么，把該做的做好。

　　醫(yī)生不只是研發(fā)技術(shù)

　　更要有同情心責(zé)任感

　　在前面，我強(qiáng)調(diào)醫(yī)生一定要有同情心，有責(zé)任感。為什么？因?yàn)獒t(yī)生的工作不只是研發(fā)技術(shù)，更要看技術(shù)能不能給患者帶來(lái)福音。這就是醫(yī)療服務(wù)的可及性。醫(yī)生要從社會(huì)層面推動(dòng)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，尤其是要保護(hù)貧困人群的健康權(quán)利。

　　如何提高醫(yī)療服務(wù)的可及性呢？這方面最經(jīng)典的案例就是貧困地區(qū)先心病患兒的救治。近些年來(lái)，先心病的救治技術(shù)突飛猛進(jìn)，過(guò)去一些簡(jiǎn)單的先心病需要開(kāi)胸，現(xiàn)在用介入技術(shù)就能封堵；過(guò)去一些復(fù)雜的先心病，現(xiàn)在依靠手術(shù)就可以治療成功。

　　但是，我國(guó)大部分等待救治的先心病患者生活在貧困農(nóng)村，他們沒(méi)有完善的醫(yī)療保障，難以負(fù)擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用；還有一些患者因?yàn)闆](méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，被誤診、漏診，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。

　　技術(shù)固然很先進(jìn)，但患者也很無(wú)奈。當(dāng)技術(shù)對(duì)于患者而言不可及時(shí)，技術(shù)就沒(méi)有價(jià)值。因此，與學(xué)習(xí)、掌握、研發(fā)技術(shù)相比，醫(yī)生更重要的任務(wù)是促進(jìn)和推動(dòng)那些成熟的、有證據(jù)的、可能實(shí)現(xiàn)價(jià)值的技術(shù)到達(dá)有需要的患者。

　　現(xiàn)階段，治療急性心肌梗死的生物技術(shù)非常先進(jìn)，溶栓藥物的效果也受到肯定，我們還可以在導(dǎo)管室直接、快速地用支架開(kāi)通血管挽救生命。

　　但是大家知道，急性心肌梗死能否救治和能夠救治到什么程度，取決于時(shí)間。在北京、上海、廣州這些大城市的大醫(yī)院，技術(shù)不是問(wèn)題。問(wèn)題是患者到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間太晚了，不規(guī)范的急救流程浪費(fèi)了大量寶貴的時(shí)間。

　　以北京大學(xué)人民醫(yī)院為例，患者被送來(lái)后，急診室呼叫值班的二線(xiàn)醫(yī)生，如果被呼叫的二線(xiàn)醫(yī)生不是心血管專(zhuān)科醫(yī)生，他還要再去找心血管專(zhuān)科的值班醫(yī)生，然后把患者先收到監(jiān)護(hù)室，最后才到導(dǎo)管室。這樣的流程顯然是不合理的，是在耽誤患者的時(shí)間。

　　如果要實(shí)現(xiàn)生物技術(shù)的救治價(jià)值，首先要使技術(shù)能有效到達(dá)有需要的患者，尤其要求在時(shí)間上分秒必爭(zhēng)，醫(yī)院必須進(jìn)行服務(wù)流程、服務(wù)模式的優(yōu)化和簡(jiǎn)化。

　　現(xiàn)在更為嚴(yán)峻的現(xiàn)狀是，許多心肌梗死患者在院外無(wú)序流動(dòng)，有的救護(hù)系統(tǒng)甚至舍近求遠(yuǎn)。即便支架再好、醫(yī)生技術(shù)再熟練，也不足以使一個(gè)迫切需要救治的患者及時(shí)得到治療。