這是2017年來(lái)自《柳葉刀》發(fā)布減重成功逆轉糖尿病的一則消息

1、研究結果

試驗在2014年7月至2017年8月期間，共招募了306位參與者。他們的年齡在20歲到65歲之間，患糖尿病時(shí)間最長(cháng)的是6年。

研究證實(shí)，2型糖尿病的緩解在那些減掉更多體重的參與者中更加普遍，具體數據如下：

體重增加組：0%的人獲得緩解（0/76participants）

體重減輕0-5kg組：7%的人獲得緩解（6/89participants）——體重減輕5-10kg組：34%的人獲得緩解（19/56participants）

體重減輕10-15kg組：57%的人獲得緩解（16/28participants）

體重減輕超過(guò)15kg組：86%的人獲得緩解（31/36participants）

2、作用機理

那么，為什么體重減輕能逆轉糖尿病呢？原來(lái)，胰腺周?chē)逊e的脂肪會(huì )給器官中控制血糖水平的β細胞帶來(lái)壓力，使它們停止生產(chǎn)足夠的胰島素，從而導致血糖水平失控。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，通過(guò)調整飲食減掉脂肪后，胰腺會(huì )恢復正常工作。論文的第一作者M(jìn)ikeLean教授說(shuō)：“現在，我們有了明確的證據表明，減重10-15kg足以逆轉2型糖尿病。這是非常令人興奮的結果。”

3、同行評論

在同期發(fā)表的一篇評論文章中，東芬蘭大學(xué)的MattiUusitupa博士稱(chēng)，這項成果是“令人印象深刻”。他強烈支持“2型糖尿病與體內脂肪量過(guò)高密切相關(guān)”這一觀(guān)點(diǎn)，并建議，基于這些新發(fā)現，減肥應該成為2型糖尿病治療中最優(yōu)先考慮的事情。他這樣寫(xiě)道：目前2型糖尿病的治療方法主要是根據不同的算法來(lái)選擇抗糖尿病藥物和胰島素，在嚴重肥胖的患者中，如果可行，會(huì )選擇減肥手術(shù)來(lái)治療。

分享牟新博士講課內容

今天再次分享牟新博士之前講過(guò)的一次非藥物治療方法的課，以下為講課后整理的內容。

我是一個(gè)臨床醫生，所以我和大家一起來(lái)分享一下糖尿病治療的一些新的進(jìn)展，尤其是一些非藥物治療的方法。

非藥物治療主要的四個(gè)方向:

1、糖尿病非藥物治療的概述。

2、肥胖與限食療法。糖尿病人很多都是和肥胖相關(guān)的，尤其是這些肥胖的人群中，糖尿病的發(fā)生率非常高，所以說(shuō)要想控制血糖，必須把體重減下來(lái)，這是一個(gè)很重要的手段。

3、最近這十年以來(lái)興起的2型糖尿病的手術(shù)治療。大家可能很驚奇，這么一個(gè)經(jīng)典的內科疾病怎么會(huì )用手術(shù)去治療呢？待會(huì )兒我們一起看看。

4、糖尿病與腸道菌群的關(guān)系。

比如說(shuō)限食療法，一種是極低熱量飲食；一種是生酮飲食，主要是針對肥胖的人；其次就是手術(shù)了。

另外我們也來(lái)看一下腸道菌群與糖尿病的一些相關(guān)性。

下面我們來(lái)看一下新的進(jìn)展。

肥胖與限食療法

只要講糖尿病，就離不開(kāi)肥胖，所以很多做內分泌的醫生，包括許多上海的北京的教授都在關(guān)注肥胖。

為什么呢？因為我們知道糖尿病的病人有很多肥胖的患者，很多人體重下來(lái)以后，血糖可以得到一個(gè)非常好的緩解，就可以用很少的藥物來(lái)控制血糖了。

那么就來(lái)看一下什么是肥胖，他其實(shí)是一個(gè)非常復雜的一個(gè)疾病，并不是我們想象的：我吃多了就胖。還有種情況就是我們所說(shuō)的：喝涼水都長(cháng)肉。

有些人有誤區：只要不吃飯，多多運動(dòng)，就能夠達到標準體重。

但是你看看有幾個(gè)真正肥胖的的人，他可以通過(guò)飲食和運動(dòng)就能達到一個(gè)長(cháng)期的體重下降，許多人瘦了馬上又反彈回去，還有些堅持不住，很快放棄了。

減肥這個(gè)話(huà)題其實(shí)是一個(gè)非常沉重的話(huà)題，肥胖的原因很多。

跟遺傳有關(guān)系，父母雙方胖的，小孩胖的幾率明顯升高。

和環(huán)境也有關(guān)系，現在學(xué)校里面很多小胖墩，尤其是北方，以前的小孩都不是很胖。現在環(huán)境里面有很多類(lèi)似雌激素的東西，有些小孩吃了以后性發(fā)育會(huì )提前，有些小孩脂肪就會(huì )增加。

第二個(gè)就是熱量攝取過(guò)多，每天食物的攝取量遠遠多于我們身體需要的量。早上吃燒餅的油條的，然后工作坐一上午，其實(shí)你的消耗不大。

大多數飲食的攝入是超出了消耗的。現在有了電子產(chǎn)品以后大家都睡得很遲；另一個(gè)原因就是壽命的延長(cháng)。這些因素我們統稱(chēng)做：環(huán)境因素。

還有一個(gè)就是遺傳因素。他們共同作用下，結果就導致了能量代謝失衡，就變胖了。

即使把環(huán)境因素降到了最低，但是遺傳因素是不能改變的，所以說(shuō)要想減肥很不簡(jiǎn)單。

什么原因會(huì )導致肥胖？

比如說(shuō)大份的提供高熱量的食物。一頓飯，吃?xún)蓚€(gè)肯德基的漢堡，1000多大卡就進(jìn)去了。

現在的職業(yè)體力活動(dòng)很少。以前的工人都是要自己用手操作，現在的工人基本上都是用機器來(lái)操作，所以大多數時(shí)間都是靜坐活動(dòng)，還有看電視，看電腦，坐著(zhù)辦公，開(kāi)會(huì )等等。

另外就是一些增重的藥物引起，睡眠的減少等等。

很多抗過(guò)敏藥、避孕藥，抗癲癇、抗焦慮癥的藥物都會(huì )增加體重。胰島素就是一個(gè)增加體重的藥物。

肥胖還與下丘腦的食欲中樞，以及人的大腦及胃腸道都有關(guān)系，也不是想象中的簡(jiǎn)單的一個(gè)疾病。

能量調節系統

比如說(shuō)一個(gè)人有段時(shí)間努力了，從一百公斤減到八十公斤，覺(jué)得非常滿(mǎn)意。過(guò)一段時(shí)間，可能體重又反彈回來(lái)了。

第一次減肥用了一個(gè)月，第二次減肥可能要用半年，第三次可能就減不下來(lái)了。

為什么呢？因為人體產(chǎn)生了一個(gè)自我保護機制，大腦不知道你在減肥，它以為你在挨餓，以為你遇到了饑荒年代，所以就會(huì )開(kāi)始調控我們的新陳代謝，降低新陳代謝的速度，他為了保證你能夠生存下去。

所以說(shuō)在減肥的過(guò)程中，要和人體下丘腦的這些原始的食欲中樞做對抗，是一件很不容易的事情。

肥胖會(huì )有哪些危害？

人體器官有很多黃色的細胞，這就是脂肪細胞，脂肪細胞細胞核非常小，外面就全都是油。

在青少年的時(shí)候，脂肪細胞可以增生可以分裂，過(guò)了青春期，脂肪細胞數量就不變了。

那為什么有些人胖有些人瘦呢？是因為胖的成年人脂肪細胞更大，就像一個(gè)氣球。

回憶一下我們看到過(guò)的老外，一般都很胖，他們的脂肪都是堆在外表的，有足夠的空間可以往外生長(cháng)，雖然體型看起來(lái)不好看。

但是如果你的脂肪細胞都堆積在一些器官上，在身體內部胖，他就像一個(gè)氣球一樣，越來(lái)越大，到一定的時(shí)間支撐不住就會(huì )破掉，破了以后，細胞里面的油脂就會(huì )出來(lái)。

大家會(huì )有什么感受呢？就像肌注（打屁股針）的時(shí)候打一些油性的藥物，是非常痛的。而且脂肪細胞破掉以后還會(huì )誘發(fā)炎癥，一旦引發(fā)炎癥就會(huì )出現很多問(wèn)題。

所以最危險的肥胖就是肚子的胖、內臟的胖，我們的醫學(xué)術(shù)語(yǔ)稱(chēng)作：中心性肥胖。最多的就是亞洲人。很多中國人稱(chēng)體重的時(shí)候，一看這個(gè)人不胖，一稱(chēng)一百八一百九。

過(guò)度肥胖以后會(huì )出現很多的問(wèn)題會(huì )出現糖尿病會(huì )出現肝硬化、脂肪肝，會(huì )出現高血壓，會(huì )出現睡眠呼吸暫停，以及關(guān)節炎。

這也是為什么我們不建議肥胖的人去參加劇烈的運動(dòng)。你想象一下：頂著(zhù)一兩百斤的體重去跑步，可能體重還沒(méi)有降下來(lái)，關(guān)節就嚴重損傷了，損傷了以后又要長(cháng)期臥床，到最后可能還會(huì )出現食道反流等等。

所以說(shuō)：肥胖會(huì )導致一些全身性的并發(fā)癥。

簡(jiǎn)單介紹一下關(guān)于減重的藥物，一個(gè)是奧利司他，一個(gè)是利拉魯肽。

奧利司他的作用原理就是減少脂肪的吸收，起到一個(gè)減重的作用。利拉魯肽是做了心血管安全性的檢查，在降糖的同時(shí)還可以保護心血管。

剛才我們提到，肥胖其實(shí)跟很多中樞有關(guān)系，不去跟食欲中樞對抗，單純的管住嘴，邁開(kāi)腿是沒(méi)用的。

很多我們的認知都是要改變的，比如很多人認為好好吃藥、監測血糖就沒(méi)事了，不明白保護心血管的重要性。

到目前為止，所有的藥物里面，只有兩種藥物在降糖的同時(shí)還具有保護心血管的作用，有些甚至會(huì )增加心血管的負擔。

還有很多經(jīng)過(guò)臨床驗證以后發(fā)現和我們想象的恰恰是相反的。比如以前我們降糖，我們追求將糖化降到百分之六點(diǎn)五以下甚至是六以下。

結果在07年同時(shí)出來(lái)三項研究，血糖降得越低死亡率反而上升了。很快，美國將標準調到了7，我們國家隨后也改了。

所以說(shuō)很多的目標，所謂的合理的目標都是在摸索的過(guò)程中，經(jīng)過(guò)大規模的臨床驗證，最后得出來(lái)不是我們想象的。

什么是限食療法？

能量過(guò)多，會(huì )使肝臟合成更多的脂肪，這些脂肪相當一部分會(huì )堆積在肝臟，引發(fā)胰島素抵抗，導致肝臟的葡萄糖合成功能失調。

為了調節葡萄糖合成，胰島素在肝臟的濃度相應會(huì )上升，但由于胰島素還有促進(jìn)肝臟脂肪合成的功能，這會(huì )進(jìn)一步加劇肝內的脂肪堆積水平，從而在肝臟內形成惡性循環(huán)，導致糖尿病的發(fā)病。

而肝臟合成脂肪的增加，也會(huì )導致更多的脂肪輸送到包括胰島在內的全身各處，胰島的胰島素分泌功能會(huì )受到脂肪影響而下降，導致血糖升高，而血糖升高后，在代償范圍內又會(huì )導致胰島素的分泌增加，進(jìn)入肝臟繼續推動(dòng)脂肪合成，隨即更多的脂肪就會(huì )來(lái)到胰島，胰島內的惡性循環(huán)就出現了

2011年英國學(xué)者研究發(fā)現，2型糖尿病患者只需將每日攝入600卡路里熱量的飲食習慣堅持兩個(gè)月，就可使病情得到扭轉。研究稱(chēng)低熱量飲食可減少脂肪在胰臟中的沉積，恢復胰島素的分泌，從而緩解病情。

六百大卡相當于什么呢？肯德基的一個(gè)漢堡，另外一天就什么也不能吃了。

這個(gè)600大卡包括了碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的量，也就是說(shuō)一天吃了那個(gè)漢堡，剩下時(shí)間都要喝水，持續兩個(gè)月左右。

結果發(fā)現很多在肝臟和胰腺沉積的脂肪消除掉了，很多胰島素分泌開(kāi)始增加起來(lái)，糖尿病開(kāi)始緩解。

2017年美國學(xué)者研究發(fā)現，以極低熱量飲食（只含有正常飲食中四分之一的熱量）可以快速逆轉小鼠的2型糖尿病。

這樣可以降低乳酸和氨基酸向葡萄糖的轉化，降低肝糖原向葡萄糖的轉化率，降低脂肪含量，從而改善肝臟對胰島素的反應。

極低熱量飲食的這些正面效果在短短三天內就可以觀(guān)察到。

Counterbalance研究中630例2型糖尿病患者（糖尿病病程0.5~23年）停用口服降糖藥或胰島素后，接受8周的極低熱量飲食（624kcal/d），隨后恢復等熱量飲食（根據靜息能量消耗確定），研究共觀(guān)察6個(gè)月。

但這些研究都是在醫院里密切觀(guān)察情況下進(jìn)行的，不是在家里所能做到的。

六個(gè)月以后發(fā)現，之前血糖基線(xiàn)是9.2,1周之后血糖基線(xiàn)是5.9，到了8周以后，許多人的胰島素分泌水平已經(jīng)正常了，正因為胰島素分泌正常了，血糖也降下來(lái)了。

Taylor教授的團隊在2015年開(kāi)展了一項小規模臨床試驗，11名肥胖的糖尿病患者在接受1周的低卡路里飲食(800大卡/天)后，與糖尿病相關(guān)的各項指標都明顯改善。

而將時(shí)間延長(cháng)到8周的效果會(huì )更好，有7名患者癥狀完全緩解而且，患者也不需要長(cháng)期忍受低熱量飲食的痛苦，在癥狀初步緩解后按照指導進(jìn)行健康飲食，就可以實(shí)現不靠藥物控制血糖。

這就是最近這幾年比較熱的極低熱量飲食法逆轉糖尿病。

逆轉不是治愈。通過(guò)動(dòng)物試驗和人的實(shí)驗，都證明了極低熱量飲食對于糖尿病控制的好處。

最近還有一種針對肥胖的人的飲食，叫生酮飲食。

三大營(yíng)養物質(zhì)是碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。碳水化合物最容易導致肥胖，吃的肥肉再多不會(huì )胖，或者說(shuō)并不是吃肥肉導致肥胖的，脂肪是肝臟合成的，我們吃進(jìn)去的油脂都是會(huì )排出來(lái)的。

生酮飲食就是指每天碳水化合物限制在30-50克以?xún)龋惶煲粌桑静幌蓿鞍踪|(zhì)稍微控制一下，最后發(fā)現，很多人體重會(huì )下降，這就好比健身房的健身餐。

2017年ADA將班廷獎頒給了在胰腺細胞學(xué)領(lǐng)域作出重大貢獻的DomenicoAccili博士。

DomenicoAccili博士他發(fā)現我們的胰腺細胞并不是死掉了，而是蟄伏起來(lái)了，當你血糖高的時(shí)候，可能這些細胞就蟄伏了，起不了作用，當你血糖控制的很好了，這些β細胞有可能恢復健康狀態(tài)。

手術(shù)治療糖尿病怎么樣？

臨床醫生在觀(guān)察中發(fā)現：減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。

來(lái)自國內的報道顯示，手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達73.5%。有多項臨床證據表明，與強化生活方式干預和降糖藥物治療相比，手術(shù)能更有效地減輕體重和改善血糖，同時(shí)可使血脂、血壓等代謝指標得到全面控制，因此，減重手術(shù)已更名為代謝手術(shù)。

2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術(shù)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。

2011年，國際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表立場(chǎng)聲明，正式承認代謝手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。

2011年，CDS和中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )也就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達成共識，認可代謝手術(shù)是治療伴有肥胖2型糖尿病的手段之一，并鼓勵內外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者。

2016年，國際糖尿病組織發(fā)布聯(lián)合聲明，代謝手術(shù)首次被納入2型糖尿病的臨床治療路徑。

代謝手術(shù)的適應證

什么人適合做手術(shù)？首先要能夠耐受手術(shù)。最好是胖的人。

年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險較低，經(jīng)生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病（HbA1c>7.0%）或伴發(fā)疾病并符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮代謝手術(shù)治療。

適應證：BMI≥32.5kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病，可行代謝手術(shù)。

代謝手術(shù)的禁忌癥

1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對代謝手術(shù)的風(fēng)險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者。

2.1型糖尿病的患者。

3.胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

4.外科手術(shù)禁忌者。

5.BMI<25kg/m2。

6.GDM及其他特殊類(lèi)型的糖尿病。