美國糖尿病學(xué)會(huì )（AmericanDiabetesAssociation，ADA）制定的“糖尿病醫學(xué)診療標準”，是規范臨床醫師管理糖尿病臨床實(shí)踐的權威指南，旨在為臨床醫師、研究人員和患者等增加理論知識、激發(fā)科學(xué)研究，為糖尿病臨床管理實(shí)踐等提供依據。

根據最新研究結果進(jìn)行年度更新，《2018年ADA糖尿病醫學(xué)診療標準》發(fā)布在DiabetesCare增刊上。ADA指南編委會(huì )特別指出，自2018年起ADA指南將打破“每年一更新”的模式，只要有最新證據或法規變化且這些變化有必要加入指南時(shí)，將會(huì )隨時(shí)對指南進(jìn)行更新。

糖尿病分型與診斷

1.糖尿病診斷和檢查要合理選用HbA1c檢測

由于HbA1檢測的潛在局限性，比如血紅蛋白變異、紅細胞更新速度發(fā)生變化和HbA1c測定受到干擾時(shí)，要考慮采用避免干擾的方法或血漿血糖的標準診斷糖尿病。

2.修改兒童和青少年糖尿病篩查條件

將既往“伴有2個(gè)或2個(gè)以上危險因素進(jìn)行篩查”改為“伴有1個(gè)或1個(gè)以上危險因素者即需進(jìn)行篩查”，旨在能夠更及時(shí)準確地識別兒童和青少年糖代謝異常患者。上述危險因素包括：

母親有孕前糖尿病或妊娠糖尿病病史；

2型糖尿病家族史（一級親屬或二級親屬）；

種族（美洲原住民、美籍非裔、拉丁裔、美籍亞裔、太平洋島民）；

有胰島素抵抗體征或與胰島素抵抗相關(guān)疾病（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征或出生體重小于胎齡）。

綜合醫學(xué)評估和合并癥評估

重新設計和組織“綜合醫學(xué)評估表”（表1納入初診和隨訪(fǎng)評估的推薦頻次）。

表1.糖尿病綜合醫學(xué)評估的組成部分（初診和復診）

在糖尿病合并癥中，新增胰腺炎和男性低睪酮癥。指出患有內科難治性慢性胰腺炎、需要進(jìn)行全胰切除術(shù)的患者，應考慮自體胰島移植以預防術(shù)后糖尿病的發(fā)生；對于伴有性腺功能減退癥狀和體征的男性糖尿病患者，應考慮測定其血清睪酮水平。

生活方式管理

新指南強調生活方式干預，要以患者為中心，要考慮個(gè)體化。新增對不同人群體力活動(dòng)種類(lèi)和時(shí)間的推薦（表2）。

預防或延緩2型糖尿病

修改糖尿病前期使用二甲雙胍的推薦：最新推薦內容為“對于糖尿病前期患者，特別BMI＞35kg/m2，年齡＜60歲和有妊娠期糖尿病史的婦女，應該考慮服用二甲雙胍預防2型糖尿病”。取消“進(jìn)行了生活方式干預但HbA1c仍然升高的患者”該條標準。

血糖控制目標

1.推薦CGM可用于所有血糖不達標的成人1型糖尿病患者，而非既往限定的≥25歲；

2.新指南對美國食品藥品管理局（FDA）批準用于成人的瞬感CGM設備進(jìn)行了描述；

3.為明確低血糖分類(lèi)，將低血糖（級別1）由“血糖預警值”更名為“低血糖預警值”。

降糖藥物治療方案

更新成人2型糖尿病患者降糖治療路徑，納入關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的推薦（圖1）。

新增表3，總結常見(jiàn)降糖藥物的降糖作用、臨床效能及成本效益等特點(diǎn)。

表3.2型糖尿病降糖藥物的藥物特異性和患者因素

心血管疾病及危險因素管理

1.血壓管理方面新增建議：所有患糖尿病的高血壓患者應在家測量血壓，以幫助識別隱匿性高血壓或白大衣高血壓，改善用藥行為；

2.血脂管理方面，基于有/無(wú)ASCVD進(jìn)行危險分層，修改他汀類(lèi)藥物的治療推薦（表4）。

微血管并發(fā)癥和糖尿病足護理

1.腎臟病變方面：新增急性腎損傷（AKI）內容；

2.視網(wǎng)膜病變方面：新增推薦：在降低增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力喪失風(fēng)險中，抗血管內皮生長(cháng)因子蘭尼單抗非劣效于傳統全視網(wǎng)膜激光光凝治療；

3.糖尿病足方面：新增高壓氧治療糖尿病足潰瘍的各種證據內容。

老年糖尿病管理

新增推薦，強調老年人個(gè)體化藥物治療的重要性，目的是降低低血糖風(fēng)險、避免過(guò)度治療，并在維持HbA1c達標的同時(shí)，盡可能簡(jiǎn)化治療方案。

妊娠合并糖尿病管理

新增推薦：1型和2型糖尿病女性，于妊娠早期（妊娠第12周）后至嬰兒出生期間服用低劑量阿司匹林（60～150mg/d），以降低先兆子癇發(fā)生風(fēng)險。

以病人為中心貫徹綜合管理各環(huán)節

ADA標準向來(lái)側重以患者為中心。

2016年強調共同決策，以患者個(gè)人習慣、價(jià)值觀(guān)為基礎，設立能滿(mǎn)足個(gè)體需求的管理目標；

2017年新增“綜合醫學(xué)評估和合并癥評估”章節，強調以患者為中心的綜合診療評估及合并癥評估；

2018新版ADA標準進(jìn)一步強調以患者為中心，提出更個(gè)性化的生活方式管理，強調無(wú)論是哪種生活方式管理，臨床醫師需要為患者提供個(gè)性化的評估并制定精準化的治療方案，加強對患者及家屬的教育，提高患者在血糖控制中的安全性和有效性。

ADA標準所強調的“以患者為中心”原則，均是為了深化臨床醫師對2型糖尿病復雜性的領(lǐng)會(huì )，增進(jìn)臨床醫師對糖尿病全面綜合管理的認識，以規范臨床醫生對糖尿病的診斷、治療和預防，促使臨床醫師從實(shí)際需要及患者個(gè)人意愿出發(fā)，綜合考量給予患者個(gè)性化的治療方案。

強調有無(wú)ASCVD的2型糖尿病降糖治療路徑

新版ADA標準“2型糖尿病降糖治療路徑”較2017年“路徑”有較大改動(dòng)。先回顧一下2017年ADA的2型糖尿病降糖治療路徑（圖2）：

2017年ADA標準的兩藥聯(lián)合治療中，在二甲雙胍基礎上可選用磺脲類(lèi)、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1-RA或基礎胰島素的任意一種進(jìn)行聯(lián)合；

2018年ADA標準（圖1）中納入了最新的心血管終點(diǎn)試驗（cardiovascularoutcomestrials，CVOT）結果證據，對采取生活方式干預和二甲雙胍治療3月后HbA1c仍不達標的患者，在進(jìn)行二聯(lián)用藥時(shí)需考慮患者是否存在A(yíng)SCVD，強調對有ASCVD的2型糖尿病患者，在考慮藥物特性和患者因素后，可聯(lián)合一種被確認可降低主要心血管不良事件和（或）心血管死亡率的降糖藥物，包括恩格列凈、坎格列凈（SGLT2i）、利拉魯肽（GLP-1-RA）。

對比我國最近更新的中國2型糖尿病防治指南（圖3）中的2型糖尿病高血糖治療路徑：

我國2017版新指南二聯(lián)用藥中，未納入是否存在A(yíng)SCVD這項考量指標。但在臨床實(shí)踐中，降糖治療的目標不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病并發(fā)癥、降低死亡風(fēng)險，從而改善患者的遠期預后。糖尿病是ASCVD獨立危險因素，因此血糖管理是T2DM合并ASCVD患者綜合管理策略中的重要組成部分。

對于這類(lèi)患者，在血糖管理中若能兼顧降糖有效性和心血管安全性，在藥物選擇中優(yōu)先考慮具有心血管獲益證據的降糖藥物必然能讓這類(lèi)患者的獲得更長(cháng)期的益處。因此在臨床實(shí)踐中，盡管我國未對此作出明確要求，但在有條件的醫療機構仍可借鑒2018年ADA標準所推薦的藥物選擇路徑。

隨著(zhù)CVOT的廣泛開(kāi)展，相信未來(lái)會(huì )出現更多的、為T(mén)2DM患者帶來(lái)心血管保護作用的降糖藥物。必將推動(dòng)臨床醫生對T2DM，特別是合并ASCVD的T2DM患者的治療策略和理念的改變。