肝硬化和糖尿病均是我國的常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著(zhù)老齡人口的增加，肝硬化和糖尿病的發(fā)生率均在升高，兩種疾病同時(shí)發(fā)生也較常見(jiàn)。我們都知道，糖尿病的諸多并發(fā)癥隨著(zhù)時(shí)間的推移，會(huì )對機體造成嚴重損害，影響糖尿病病人的生活質(zhì)量。而肝硬化在進(jìn)入失代償期，同樣會(huì )出現諸如腹水、嘔血、黃疸、肝性腦病等并發(fā)癥，甚至發(fā)展為肝癌，極易出現消化道出血危及生命。因此，當肝硬化遇上糖尿病，更應該受到重視。

2型糖尿病是肝硬化較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床上發(fā)病率約為30%。2型糖尿病會(huì )增加肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，不利于患者預后。糖尿病與肝硬化是一個(gè)雙向促進(jìn)的過(guò)程。一方面，血糖異常可進(jìn)一步加重肝功能損害，同時(shí)肝功能損害又加重糖代謝異常發(fā)生，導致惡性循環(huán)。

肝硬化合并糖尿病的病人，更應該受到關(guān)注。

首先，患者受到雙重疾病的困擾，經(jīng)濟負擔重；其次，有時(shí)治療存在矛盾，比如部分降糖藥可能會(huì )加重肝損害，是否該用藥治療值得商榷；再次，肝硬化可能導致患者血糖忽高忽低，難以控制。

事實(shí)上，肝硬化與糖尿病的關(guān)系“剪不斷、理還亂”，這是因為肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，肝臟通過(guò)糖原的合成與分解、糖的異生作用來(lái)維持機體血糖濃度的穩定，當其功能因各種肝病而受損時(shí)，往往影響正常的糖代謝。肝硬化時(shí)，糖代謝的酶如葡萄糖激酶、糖原合成酶等活性下降，使糖原合成減少及對葡萄糖的利用、攝取受限，導致血糖升高，進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病。這種繼發(fā)于肝病的糖尿病稱(chēng)為“肝源性糖尿病”，即肝硬化合并糖尿病。

肝硬化合并糖尿病

此類(lèi)患者主要特征是高胰島素血癥，這是因為肝硬化門(mén)脈高壓時(shí)，胰島素滅活減少，尤其是門(mén)體靜脈分流可導致部分胰島素經(jīng)肝外旁路直接進(jìn)入體循環(huán)，造成高胰島素血癥。而高胰島素血癥可引起外周組織細胞如肝細胞、肌肉細胞、脂肪細胞等胰島素受體減少，葡萄糖利用率降低，進(jìn)而導致胰島素抵抗。同時(shí)，肝功能受損后會(huì )導致胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長(cháng)激素等胰島素拮抗物質(zhì)含量升高，進(jìn)一步加重了胰島素抵抗。

臨床表現

肝硬化合并糖尿病起病隱匿，臨床上多飲、多食、多尿、體重減輕等糖尿病典型癥狀較少，很容易誤診和漏診。同時(shí)，患者的血糖水平較高，難以控制，尤以餐后血糖升高明顯。通常情況下，隨著(zhù)肝硬化的好轉，血糖也會(huì )有明顯的改善。另外，患者肝功能指標中的總膽紅素、ALT、白蛋白等水平較單純肝硬化患者明顯升高。

肝功能Child‐Pugh分級是臨床上對肝硬化患者的肝臟儲備功能進(jìn)行量化評估的分級標準，級別越高，肝臟儲備功能越差，肝功能受損越嚴重。肝功能Child‐Pugh分級C級糖尿病患者發(fā)生率顯著(zhù)高于A(yíng)級、B級。而肝硬化合并糖尿病的病人隨著(zhù)病程的延長(cháng)，上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、感染等并發(fā)癥都會(huì )加重。

尤其是肝性腦病，不僅發(fā)生率高，而且病情嚴重。可能是因為以下原因：

嚴重高血糖可直接損傷患者的認知功能；

糖尿病患者常合并自主神經(jīng)功能紊亂及胃腸動(dòng)力減退，胃腸道排空延遲，腸道細菌過(guò)度生長(cháng)，血氨升高，而血氨升高是肝性腦病主要的發(fā)生機制；

胰島素抵抗、高胰島素血癥可引起5羥色胺合成增加，支鏈氨基酸，芳香族氨基酸代謝失衡，這也容易導致肝性腦病的發(fā)生；

高血糖誘導內臟充血、增加門(mén)靜脈高壓，消化道出血的機會(huì )增多，同樣增加了肝性腦病的發(fā)生率。

肝硬化合并糖尿病的病人，在治療時(shí)不能僅僅以降糖為主，為有效避免病情的進(jìn)一步發(fā)展，應當抑制對肝細胞的持續損害，使患者的肝功能盡早恢復，同時(shí)維持血糖在正常水平。

首要治療原則是控制飲食，護肝、消除或減少誘發(fā)病情加重的各種因素、調整血糖、戒酒、休息等綜合治療。

飲食調節控制血糖時(shí)，每日熱量不能限制過(guò)嚴，以免蛋白質(zhì)分解過(guò)多；

食物中脂肪的比重需降低，一般小于總熱量的20%；

蛋白質(zhì)的補充需足夠，每日每公斤體重需1.0-1.59，并應以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，但肝性腦病需限制蛋白質(zhì)的攝入，以進(jìn)食植物蛋白為宜，以減少血氨來(lái)源；

糖的熱量應占總熱量的65%-70%，適當限制糖的攝入，有利于血糖的控制和改善胰島素的敏感性。

其次，對病毒性感染者加用抗病毒治療，隨著(zhù)肝病病情的穩定好轉，輕度的血糖增高往往隨之緩解，并不需要降糖藥物或胰島素治療。但對于血糖增高顯著(zhù)的肝源性糖尿病，則應積極給予降糖治療，因為糖尿病的持續存在將進(jìn)一步加重機體的糖脂代謝紊亂，甚至引起糖尿病酮癥酸中毒，影響肝組織的修復，加重肝病病情，影響預后。

可根據血糖水平、胰島素、C肽情況及有關(guān)肝硬化并發(fā)癥采取相應治療。盡量避免使用糖皮質(zhì)激素(有升糖作用)、噻嗪類(lèi)利尿劑(能直接抑制胰島β細胞功能)。因患者多有不同程度的肝功能損害，故不宜常規使用口服降糖藥，僅部分較輕的肝源性糖尿病可經(jīng)飲食治療和口服α-糖苷酶抑制劑，改善餐后血糖，但應注意有加重腹脹的可能。

最好盡早采用胰島素治療，胰島素的用量較單純糖尿病患者用量大，應盡量選用中短效胰島素，劑量由小到大，并注意加強監測血糖的變化以便調整胰島素的用量，血糖控制后要減少給藥次數和用量。隨著(zhù)肝病病情的好轉及血糖的穩定，可考慮停止胰島素注射，以非藥物療法為主進(jìn)行防治。

由于肝硬化患者的肝糖原貯存減少，胰高血糖素刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力遠比沒(méi)有肝病的患者低，因而較單純糖尿病病人更容易出現低血糖。使用胰島素治療肝源性糖尿病時(shí)，一定要充分認識到發(fā)生低血糖反應較高血糖的危害性更大。一般空腹血糖控制在6-8mmol/L即可，餐后血糖可控制在6-11.1mmol／L，這樣可避免發(fā)生低血糖昏迷，并有利于肝功能恢復。

糖尿病合并肝硬化預后一般較好，經(jīng)過(guò)正確的綜合治療可提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率。因其病情無(wú)原發(fā)性糖尿病嚴重，很少有并發(fā)癥，死亡原因多為原發(fā)性肝病。因此，加強原發(fā)性肝病治療將有利于糾正血糖，同時(shí)對肝源性糖代謝異常及時(shí)診斷及治療也有利于原發(fā)性肝病恢復。總而言之，對于肝硬化合并糖尿病的病人，要雙管齊下，才能改善病情。