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糖化血紅蛋白多高,才算血糖控制達標?

2018-06-06 來(lái)源:糖友管理中心  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:有學(xué)者提出,可以用低血糖風(fēng)險作為評估血糖控制好壞的一項標準。這篇文章發(fā)表于DiabetesCare雜志。這一觀(guān)點(diǎn)究竟對不對呢?其他糖尿病領(lǐng)域的專(zhuān)家是怎么看待這個(gè)結論的呢?一起來(lái)看看。
近日,有學(xué)者提出,可以用低血糖風(fēng)險作為評估血糖控制好壞的一項標準。這篇文章發(fā)表于DiabetesCare雜志。
 
該文章的作者指出,年齡在65歲以上、有嚴重并發(fā)癥的糖尿病患者,如果服用多種降糖藥物(不包括二甲雙胍單藥降糖),糖化血紅蛋白(HbA1c)小于7.0%或大于9.0%則為血糖控制不達標。
 
這里的伴有嚴重并發(fā)癥,是指存在心血管疾病、血肌酐>1.7mg/dL、認知功能障礙、糖尿病視網(wǎng)膜病變、重度抑郁癥和/或藥物濫用等。
 
這一觀(guān)點(diǎn)究竟對不對呢?其他糖尿病領(lǐng)域的專(zhuān)家是怎么看待這個(gè)結論的呢?一起來(lái)看看。
糖化血紅蛋白的界值設定值得討論
 
近來(lái)有很多學(xué)者提出,老年人的糖化血紅蛋白低于7%,就如同正在過(guò)量使用抗凝藥物治療房顫、如同過(guò)量補充睪酮或過(guò)量服用阿片。
 
意指“降糖”是把雙刃劍,過(guò)度降糖也會(huì )出現很多副作用。但是,我們能肯定,把嚴格控制血糖和低血糖的概念混淆是一個(gè)原則性的錯誤。
 
1、把嚴格控制血糖和低血糖的概念混淆是一個(gè)原則性的錯誤
 
事實(shí)上,低血糖是降糖治療過(guò)程中出現的副作用,而非過(guò)量服用降糖藥物導致的。
 
Pogach文中的研究人群,有11.7%的患者HbA1c>9%,有35.7%的患者HbA1c<7.0%。這些被界定為血糖不達標的患者,絕大部分目前被認為血糖控制良好。
 
但是,對于合并其他臨床情況的老年糖尿病人,血糖就沒(méi)必要控制得更好嗎?那些HbA1c<7.0%的人就會(huì )比那些HbA1c更高的患者更容易出現低血糖和不良后果嗎?
 
似乎并不是這樣。“控制糖尿病心血管風(fēng)險的行動(dòng)(ACCORD)”和“退伍軍人糖尿病實(shí)驗(VADT)”,這兩項研究所采用的治療方案的目的都是為了更好地去降低血糖,而并沒(méi)有過(guò)多地去預防低血糖。
 
雖然這兩項試驗沒(méi)有嚴格限制受試者必須都是65歲以上的患者,但是在這兩項試驗中,受試者要么患有心血管疾病,要么是心血管疾病高危人群,平均年齡分別為62.2和60.4歲。
 
糖尿病性視網(wǎng)膜病變是Pogach等人明確提到HbA1c不應低于7%的合并癥之一,但是ACCORD研究發(fā)現強化降糖組較標準降糖組,視網(wǎng)膜并發(fā)癥減少了一半以上。強化降糖組的心肌梗死、冠狀血運重建和不穩定型心絞痛的發(fā)生率也顯著(zhù)降低。
 
值得注意的是,強化降糖組中,那些基線(xiàn)HbA1c在8.5%以上的,死亡率才明顯增加。而通常情況下這些人的糖化血紅蛋白降至7%以下的可能性不大。那些隨機被分入強化降糖組的患者,將HbA1c水平降至更低以后,他們的實(shí)際死亡率相對于對照組是更低的。可以說(shuō)HbA1c水平越高、死亡率越高。
 
2、當HbA1c>9%時(shí),低血糖風(fēng)險也有增加的趨勢
 
事實(shí)上,流行病學(xué)證據表明,低血糖風(fēng)險僅在HbA1c低于6%時(shí)逐漸升高;另外,當HbA1c>9%時(shí),低血糖風(fēng)險也有增加的趨勢,這一發(fā)現與ACCORD研究類(lèi)似。
 
此外,依帕列凈,利拉魯肽,索馬魯肽和吡格列酮等藥物的心血管結局研究的結果也不支持Pogach等人的結論。這些實(shí)驗的受試者平均年齡分別為63.1、64.3、64.7和63.5歲。
 
所有這些研究都顯示,對于患有心血管疾病或屬于心血管疾病高危人群的糖尿病患者,降糖藥物都能降低其發(fā)生心血管事件和卒中的概率,卻并沒(méi)有顯著(zhù)增加低血糖風(fēng)險。
 
因此,如果非要說(shuō)的話(huà),降糖措施不足才是這些老年患者血糖控制不達標的表現。
 
建議使用更多差異化、更細化的指標
 
1、還有許多可能導致HbA1c降低的因素需要考慮
 
另一個(gè)重要的點(diǎn)是,HbA1c與紅細胞更新迭代有關(guān)——貧血時(shí),新生紅細胞增多,會(huì )導致HbA1c降低,這一點(diǎn)在Pogach等人的分析中,并沒(méi)有考慮到。另外,腎功能不全的病人,即使血肌酐值低于Pogach等設定的界值1.7mg/dL,也會(huì )導致HbA1c低于應有水平。
 
但在這篇文章中,作者過(guò)多地選取不合并能降低HbA1c的并發(fā)癥的糖尿病患者,來(lái)提高界值(7%)設定的正確性。而這些受試者出現副作用的可能性也更大,導致作者錯誤地認為這些人血糖控制不達標。
 
在同等血糖水平下,HbA1c會(huì )隨著(zhù)年齡的增加而增加。鑒于人類(lèi)預期壽命逐漸延長(cháng),人類(lèi)平均壽命甚至可達80多歲,所以年齡本身就是一個(gè)風(fēng)險因子——故而對Pogach等人提出的假設我們表示質(zhì)疑。
 
有時(shí)候,對于某一患者,如果他出現了糖尿病并發(fā)癥,反而能提醒我們避免使用可能導致低血糖的藥物。
 
“我們同意將低血糖風(fēng)險納入糖尿病治療療效的評估當中,但是建議用更多差異化、更細化的指標。”有學(xué)者評價(jià)道。
 
“根據現有文獻,HbA1c大于8%,不良結局會(huì )明顯增加,即使在心血管疾病的高危人群中,也是如此——正如ACCORD和ADVANCE研究結果所展示的那樣。因此HbA1c不能超過(guò)8%,這是我們認為的上限。”
 
對于如何設定下限,我們需要考慮的是低血糖風(fēng)險。有些指南建議HbA1c應≤6.5%,而大部分指南認為HbA1c控制在7%以下即可。所以我們認為,如果患者正服用存在低血糖副作用的藥物,則下限應設定為6.5%。
 
2、既能避免低血糖,又能有效降低血糖的治療方法更好
 
Pogach等人認為,磺脲類(lèi)降糖藥與低血糖有很大關(guān)聯(lián)。美國臨床內分泌協(xié)會(huì )和美國內分泌學(xué)會(huì )制定的2型糖尿病管理方法里也認同了這一點(diǎn),因此,評論專(zhuān)家們不反對將“非磺脲類(lèi)降糖治療”設定為糖尿病治療評估的一個(gè)好指標。
 
盡管使HbA1c保持穩定的治療方法非常有吸引力,但是,對于大多數糖尿病患者來(lái)說(shuō),既能避免低血糖,又能有效地降低血糖的治療方法更好,即使是對有心血管并發(fā)癥和糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者也一樣。
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