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2型糖尿病的三級預防

2018-05-06 來(lái)源:糖友管理中心  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:一級預防目標是控制2型糖尿病的危險因素,預防2型糖尿病的發(fā)生;二級預防的目標是早發(fā)現、早診斷和早治療2型糖尿病患者,在已診斷的患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生;三級預防的目標是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率,并改善患者的生存質(zhì)量。

 2型糖尿病的三級預防


要點(diǎn)提示
 
針對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查,有助于早期發(fā)現糖尿病(B)
 
如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8mmol/L時(shí),建議進(jìn)行OGTT(A)
 
糖尿病前期患者應給予生活方式干預,以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(A)
 
血糖控制目標應分層管理,對于新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者,建議及早采用強化血糖控制,以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險;對于糖尿病病程較長(cháng)、老年、已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者,要注意預防低血糖,并且充分評估強化血糖控制的利弊得失(A)
 
對于合并有其他心血管危險因素的2型糖尿病患者中,建議采取降糖、降壓、調脂及應用阿司匹林治療等綜合管理措施,以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生(A)
 
對于合并嚴重并發(fā)癥的糖尿病患者,推薦至相關(guān)專(zhuān)科治療

一、2型糖尿病防治中的三級預防目標
 
一級預防目標是控制2型糖尿病的危險因素,預防2型糖尿病的發(fā)生;二級預防的目標是早發(fā)現、早診斷和早治療2型糖尿病患者,在已診斷的患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生;三級預防的目標是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率,并改善患者的生存質(zhì)量。
 
二、一級預防的策略
 
2型糖尿病的一級預防指在一般人群中開(kāi)展健康教育,提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度,倡導合理膳食、控制體重、適量運動(dòng)、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式,提高社區人群的糖尿病防治意識。
 
多項隨機對照研究顯示,IGT人群接受適當的生活方式干預可延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究的生活方式干預組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量,鼓勵超重或肥胖患者(BMI>25kg/m2)減輕體重,增加日常活動(dòng)量,每天進(jìn)行至少20min的中等強度活動(dòng)[30];生活方式干預6年,可使以后14年的2型糖尿病累計發(fā)生風(fēng)險下降43%[31]。芬蘭糖尿病預防研究(DPS)的生活方式干預組推薦個(gè)體化飲食和運動(dòng)指導,每天至少進(jìn)行30min有氧運動(dòng)和阻力鍛煉,目標是體重減少5%,脂肪攝入量<總熱量的30%;該研究平均隨訪(fǎng)7年,可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險下降43%[32]。美國預防糖尿病計劃(DPP)研究的生活方式干預組推薦患者攝入脂肪熱量<25%的低脂飲食,如果體重減輕未達到標準,則進(jìn)行熱量限制;生活方式干預組中50%的患者體重減輕了7%,74%的患者可以堅持每周至少150min中等強度的運動(dòng);生活方式干預3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險下降58%[33]。隨訪(fǎng)累計達10年后,生活方式干預組體重雖然有所回升,但其預防2型糖尿病的益處仍然存在[34]。此外,在其他國家的IGT患者中開(kāi)展的生活方式干預研究也同樣證實(shí)了生活方式干預預防2型糖尿病發(fā)生的有效性。
 
本指南建議,糖尿病前期患者應通過(guò)飲食控制和運動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險,并定期隨訪(fǎng)及給予社會(huì )心理支持,以確保患者的生活方式改變能夠長(cháng)期堅持下來(lái);定期檢查血糖;同時(shí)密切關(guān)注其他心血管危險因素(如吸煙、高血壓、血脂異常等),并給予適當的干預措施。
 
具體目標為:
 
(1)使超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2,或體重至少下降7%;
 
(2)每日飲食總熱量至少減少400~500kcal(1kcal=4.184kJ);
 
(3)飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下;
 
(4)中等強度體力活動(dòng)至少保持在150min/周。
 
三、二級預防的策略
 
2型糖尿病防治中的二級預防指在高危人群中開(kāi)展疾病篩查、健康干預等,指導其進(jìn)行自我管理。
 
(一)高危人群的定義

1.成年人中糖尿病高危人群的定義
 
在成年人(>18歲)中,具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險因素者:
 
(1)年齡≥40歲;
 
(2)有糖尿病前期(IGT、IFG或兩者同時(shí)存在)史;
 
(3)超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm);
 
(4)靜坐生活方式;
 
(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史;
 
(6)有GDM史的婦女;
 
(7)高血壓[收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg],或正在接受降壓治療;
 
(8)血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥2.22mmol/L],或正在接受調脂治療;
 
(9)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者;
 
(10)有一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史者;
 
(11)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮征等);
 
(12)長(cháng)期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療和他汀類(lèi)藥物治療的患者[35-36]。
 
在上述各項中,糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群,其中IGT人群每年約有6%~10%的個(gè)體進(jìn)展為2型糖尿病[31,34,37]。
 
2.兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義
 
在兒童和青少年(≤18歲)中,超重(BMI>相應年齡、性別的第85百分位)或肥胖(BMI>相應年齡、性別的第95百分位)且合并下列任何一個(gè)危險因素者:
 
(1)一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史;
 
(2)存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮征、高血壓、血脂異常、PCOS、出生體重小于胎齡者);
 
(3)母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為GDM[35]。
 
(二)高危人群的糖尿病篩查
 
高危人群的發(fā)現可以通過(guò)居民健康檔案、基本公共衛生服務(wù)和機會(huì )性篩查(如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí))等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現糖尿病,提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此,應針對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查[35]。
 
1.糖尿病篩查的年齡和頻率
 
對于成年人的糖尿病高危人群,宜及早開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查。對于兒童和青少年的糖尿病高危人群,宜從10歲開(kāi)始,但青春期提前的個(gè)體則推薦從青春期開(kāi)始。首次篩查結果正常者,宜每3年至少重復篩查一次[35]。
 
2.糖尿病篩查的方法
 
對于具有至少一項危險因素的高危人群應進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查。其中空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法,宜作為常規的篩查方法,但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8mmol/L時(shí),建議行OGTT(空腹血糖和糖負荷后2h血糖)。
 
也推薦采用中國糖尿病風(fēng)險評分表,對20~74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險評估。該評分表的制定源自2007至2008年全國14省、自治區及直轄市的糖尿病流行病學(xué)調查數據,評分值的范圍為0~51分,總分≥25分者應進(jìn)行OGTT[4,38]。
 
(三)藥物干預預防2型糖尿病
 
在糖尿病前期人群中進(jìn)行藥物干預的臨床試驗顯示,降糖藥物二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)藥物(TZDs)、GLP-1受體激動(dòng)劑以及減肥藥奧利司他等藥物治療可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。其中,二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長(cháng)期應用的安全性證據較為充分,而其他藥物長(cháng)期應用時(shí)則需要全面考慮花費、不良反應、耐受性等因素。然而,由于目前尚無(wú)充分的證據表明藥物干預具有長(cháng)期療效和衛生經(jīng)濟學(xué)益處,故國內外相關(guān)指南尚未廣泛推薦藥物干預作為預防糖尿病的主要手段。對于糖尿病前期個(gè)體,只有在強化生活方式干預6個(gè)月效果不佳,且合并有其他危險因素者,方可考慮藥物干預,但必須充分評估效益/風(fēng)險比和效益/費用比,并且做好充分的醫患溝通和隨訪(fǎng)。需要指出的是,目前已經(jīng)完成的藥物預防糖尿病的臨床研究并未采用生活方式干預失敗的患者作為研究對象,因此對生活方式干預無(wú)效的糖尿病前期患者是否對藥物干預敏感尚無(wú)臨床證據。
 
(四)血糖控制
 
糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)、英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等嚴格控制血糖的臨床研究結果提示,在處于早期階段的患者中,嚴格控制血糖可以顯著(zhù)降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。隨后的長(cháng)期隨訪(fǎng)結果顯示,早期嚴格血糖控制與長(cháng)期隨訪(fǎng)中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險下降相關(guān)[39-40]。這表明,對新診斷的2型糖尿病患者,早期進(jìn)行嚴格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生。
 
本指南建議,對于新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者,建議及早采用嚴格的血糖控制,以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。
 
(五)血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用
 
UKPDS研究顯示,在新診斷的2型糖尿病患者中,強化血壓控制不但可以顯著(zhù)降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險,還可顯著(zhù)降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險[41]。高血壓最佳治療試驗(HOT)以及其他抗高血壓治療臨床試驗的糖尿病亞組分析也顯示,強化血壓控制可以降低無(wú)明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險[42]。英國心臟保護研究-糖尿病亞組分析(HPS-DM)、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)等大型臨床研究顯示,在沒(méi)有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中,采用他汀類(lèi)藥物降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的策略可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險[43-44]。在多個(gè)臨床試驗進(jìn)行系統評價(jià)的結果顯示,具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者中,阿司匹林對心血管疾病具有一定的保護作用[45]。
 
本指南建議,對于沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管危險因素的2型糖尿病患者,應采取降糖、降壓、調脂(主要是降低LDL-C)及應用阿司匹林治療,以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。
 
四、2型糖尿病防治中三級預防的策略

(一)繼續血糖、血壓、血脂控制
 
強化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變(如非增殖期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等)進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險[39-40]。但在糖尿病病程較長(cháng)、年齡較大且具有多個(gè)心血管危險因素或已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的人群中,強化血糖控制對降低心血管事件和死亡發(fā)生風(fēng)險的效應較弱。相反,控制糖尿病心血管風(fēng)險行動(dòng)(ACCORD)研究還顯示,在上述人群中,強化血糖控制與全因死亡風(fēng)險增加存在相關(guān)性[46-48]。已有充分的臨床研究證據表明,在已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者中,應采用降壓、調脂或阿司匹林聯(lián)合治療,以降低2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險[49]。
 
本指南建議,對于糖尿病病程較長(cháng)、老年、已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者,繼續采取降糖、降壓、調脂(主要是降低LDL-C)、應用阿司匹林治療等綜合管理措施,以降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復發(fā)生和死亡的風(fēng)險,但應依據分層管理的原則。
 
(二)對已出現嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥者,推薦至相關(guān)專(zhuān)科治療。
 
 
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