隨著(zhù)循證醫學(xué)時(shí)代的到來(lái)，從UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）開(kāi)始，一個(gè)接一個(gè)的大型臨床試驗研究通過(guò)鑿鑿事實(shí)，驗證了二甲雙胍卓越的控糖療效和良好的藥物安全性，甚至被認為是唯一具有明確心血管獲益的降糖藥物。二甲雙胍在糖尿病治療中的威望也與日俱增，成為全球控制糖尿病的核心藥物。
在中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )年會(huì )上，我國多位內分泌臨床專(zhuān)家、藥學(xué)專(zhuān)家共同制訂《二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》，以指導臨床醫生和患者正確認識并合理使用二甲雙胍。
以下患者不宜使用二甲雙胍
1、腎功能障礙達到以下情況則禁用：血清肌酐水平≥1.5mg/dl(132μmmol/L)(男性)，≥1.4mg/dl(124μmmol/L)(女性)，或eGFR<45ml/(min?1.73m2);
2、已知對鹽酸二甲雙胍過(guò)敏
3、嚴重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧等;
4、;需要藥物治療的充血性心衰和其他嚴重心、肺疾患;5、急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無(wú)昏迷的糖尿病酮癥酸中毒;6、維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。
7、酗酒者;
8、接受血管內注射碘化對比劑者，應暫時(shí)停用。
二甲雙胍怎么用，看例子——正確聯(lián)用，1+1＞2
【病例分享】患者女，40歲，因“1型糖尿病”20余年使用胰島素治療，體重50kg，BMI：24.6kg/m2，每日胰島素總量82U，空服及餐后血糖仍偏高，給予二甲雙胍緩釋片500mg/天口服，胰島素用量下降至60U/天，血糖控制較前好轉。
【解讀】只有選擇正確的聯(lián)用方式，才能1+1＞2。一般來(lái)說(shuō)，在二甲雙胍單藥無(wú)法控制血糖時(shí)，常聯(lián)用促泌劑如磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)等，而在胰島素抵抗嚴重時(shí)，排除禁忌證后，可聯(lián)合運用二甲雙胍和噻唑烷二酮類(lèi)藥物。《二甲雙胍臨河村應用專(zhuān)家共識》引用了關(guān)于中國
2型糖尿病人群運用二甲雙胍聯(lián)用α-糖苷酶抑制劑的研究，結果此二者的降糖效果劣于二甲雙胍聯(lián)用磺脲類(lèi)藥物。筆者的使用經(jīng)驗也有同感，而且它們均有一定的胃腸道不良反應，聯(lián)用增加胃腸不適。另外，胰島素還可和二甲雙胍聯(lián)用，除了用于2型糖尿病患者，還包括1型糖尿病。
正在接受胰島素治療的1型糖尿病患者，可予二甲雙胍治療，前提也是沒(méi)有禁忌證，尤其注意除外1型糖尿病患者易發(fā)的糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài)。1型糖尿病患者長(cháng)期使用胰島素，由此帶來(lái)的體重增加在所難免。二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，還可進(jìn)一步降低血脂，這種降脂作用于血糖下降無(wú)關(guān)系。病例中患者體重稍超重，胰島素用量約1.6U/kg，用量較大，提示胰島素抵抗的存在，給予二甲雙胍后血糖逐漸控制即是佐證。
近些年來(lái)，各大糖尿病專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團體更紛紛發(fā)布指南指出：對于2型糖尿病，除非存在特殊禁忌，均應從開(kāi)始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療方案中也應包括二甲雙胍。
患者使用二甲雙胍常見(jiàn)的16個(gè)疑問(wèn)解答：
1.“只有超重或肥胖的糖尿病患者才適合二甲雙胍”
錯誤。國內外各大主要指南均建議：二甲雙胍適用范圍廣闊，無(wú)論患者超重與否。
錯誤。對于肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍的確表現出一定的減重效果，但它并不是減肥藥，對于單純肥胖者，沒(méi)有確切的減重作用。
3.“應用二甲雙胍可以預防糖尿病的發(fā)生”
正確。對于糖尿病前期人群，二甲雙胍是第一個(gè)被證明能預防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。有研究證實(shí)，通過(guò)二甲雙胍干預治療，10年內糖尿病的發(fā)生率下降了18%，但另一個(gè)生活方式干預組下降了34%，如果二者結合起來(lái)會(huì )怎么樣？想想看，你懂的！
4.“二甲雙胍只適用于2型糖尿病”
錯誤。對于1型糖尿病，聯(lián)用二甲雙胍后能夠降低10%的胰島素用量，從而減少了使用胰島素所帶來(lái)的體重過(guò)度增加。
5.“二甲雙胍的主要作用機制是抑制肝臟糖異生”
正確。當然，二甲雙胍的降糖機制遠不止這個(gè)。其實(shí)說(shuō)白了，醫生并不完全清楚二甲雙胍確切的作用機理。2014年5月的《Nature》雜志剛剛發(fā)表了一篇探討其機制的文章，找到了肝臟線(xiàn)粒體磷酸甘油脫氫酶這個(gè)抑制作用靶點(diǎn)。還有太多的空白，等待大家去探索。
6.“二甲雙胍常引起胃腸道反應”
正確。胃腸道反應是二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應，包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等，絕大多數發(fā)生于用藥的前10周，隨著(zhù)治療時(shí)間的延長(cháng)，多數患者會(huì )逐漸耐受或癥狀消失。“小劑量開(kāi)始、逐漸加量“，這是減少治療初期不良反應的有效方法。
7.“二甲雙胍存在肝毒性”
錯誤。二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不競爭肝臟P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的資料較少，一般建議血清轉氨酶超過(guò)3倍正常上限時(shí)避免使用、轉氨酶輕度偏高患者使用時(shí)應密切監測肝功能。再次強調，這樣做的原因只是擔心肝臟本身的疾病影響正常乳酸清除能力，而不是因為二甲雙胍有什么“肝毒性”。
8.“二甲雙胍存在腎毒性”
錯誤。二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎功能沒(méi)有影響，臨床上，有些醫生一見(jiàn)到“蛋白尿”就停用二甲雙胍的做法是沒(méi)有依據的。建議通過(guò)估算腎小球濾過(guò)率（eGFR）來(lái)調整劑量：eGFR≥60時(shí)無(wú)需減量、45-60之間需減量、小于45時(shí)需停用。
9.“二甲雙胍易導致乳酸性酸中毒”
錯誤。苯乙雙胍就是因為這個(gè)原因退市的，但“一人有罪、滿(mǎn)門(mén)抄斬”的野蠻時(shí)代早已過(guò)去。目前沒(méi)有任何確切證據表明二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒有關(guān)。只有在腎功能受損（eGFR<45）和低氧血癥的患者中，由于這兩種疾病容易發(fā)生乳酸的蓄積，此時(shí)不建議使用二甲雙胍。
10.“二甲雙胍影響維生素B12的吸收”
正確。長(cháng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降，建議對于這部分人群適當補充維生素B12。
11.“二甲雙胍要按量服用”
正確。目前大部分患者的二甲雙胍服用劑量是偏低的。一般而言，最小推薦劑量是500mg/日、最大推薦劑量2550mg/日、最佳有效劑量2000mg/日。劑量調整原則為“小劑量起始，逐漸加量”。
12.“兒童糖尿病患者不能使用二甲雙胍”
部分正確。目前不推薦二甲雙胍用于10歲以下兒童，為什么？沒(méi)用過(guò)，不知道；而對于10歲以上的兒童，可以用，有證據，很安全。
13.“老年糖尿病患者不能使用二甲雙胍”
錯誤。二甲雙胍對老年糖尿病患者依然是一線(xiàn)首選用藥，沒(méi)有具體年齡限制，它較少的低血糖風(fēng)險對老年人有獨特的益處。但對于80歲以上高齡患者，建議定期監測腎功能。
14.“妊娠糖尿病（GDM）患者不能使用二甲雙胍”
錯誤。二甲雙胍在妊娠期用藥分級中為B類(lèi)藥物，沒(méi)有增加胎兒畸形和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險，在控制孕婦體重和改善胰島素抵抗等方面具有優(yōu)勢。在GDM前期也可以通過(guò)二甲雙胍來(lái)預防糖尿病。雖然這些觀(guān)點(diǎn)早已是全球共識，但中國藥監部門(mén)至今尚未批準將二甲雙胍應用于妊娠期婦女。只好違心地把答案改成：正確。
15.“除了控制血糖，二甲雙胍還有許多其它作用”
正確。二甲雙胍已被證實(shí)的、確切的額外益處包括：心血管保護作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）、腫瘤抑制作用、和治療多囊卵巢綜合癥等等。再次強調：沒(méi)有減肥作用。
16.“二甲雙胍是最好的糖尿病治療藥物”
錯誤。雖然用滿(mǎn)篇文章把二甲雙胍夸到了天上，但關(guān)鍵時(shí)刻還是要保持清醒。對于任何疾病，我們既要遵循指南，更要符合個(gè)性化原則。而對于個(gè)體患者，從來(lái)沒(méi)有“放之四海而皆準”的最好的藥，只有更適合自己的藥。在充分的理由和依據下，使用其它任何藥物也都是正確、合理的。
溫馨提示：
二甲雙胍的服用應遵醫囑。為了更好的耐受，藥物最好隨三餐分次服用。目前該藥尚未在孕婦進(jìn)行充分、嚴格對照的臨床研究，本品在孕婦使用的療效和安全性尚不明確。二甲雙胍可通過(guò)乳汁排泌，因此，哺乳期婦女禁用本品。
需要注意的是對于肥胖的患者二甲雙胍可抑制食欲，但不能真正用于減肥。該藥可以抑制食欲，減緩腸蠕動(dòng)，人不想吃飯了，體重肯定會(huì )減輕，但是二甲雙胍不能真正意義上減肥。服用二甲雙胍后有一部分患者會(huì )出現明顯體重下降，但下降到一定幅度后即會(huì )維持在一個(gè)較穩定狀態(tài)。然而引起肥胖最主要的原因是體內脂肪組織的堆積，從而造成體重上升，二甲雙胍并不能解決脂肪堆積的問(wèn)題。所以對于的PCOS患者而言，改善生活方式、適當運動(dòng)、減輕體重也許比服藥更有助于懷孕。
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