糖尿病患者足部出現病變并非一定就是糖尿病足，還有可能是其他疾病導致，在診斷時應如何避免誤診、漏診呢？

　　糖尿病足是糖尿病患者由于周圍神經病變和/或下肢血管病變所致踝關節(jié)以遠的足部組織缺損，伴或不伴足部感染?；诖?，許多臨床醫(yī)師形成慣性思維，潛意識認為在糖尿病患者，足部出現病變即可診斷糖尿病足。事實上，糖尿病患者常合并其他疾病狀態(tài)，糖尿病患者足部病變也存在許多其他的病因，且其治療策略和預后與糖尿病足完全不同。

　　如果臨床上出現漏診或誤診，則可導致其治療策略錯誤，最終導致治療失敗，甚至生命危險，因此，在臨床上應警惕其診斷陷阱，做到正確診斷，制定合理的治療策略，達到提高治愈率，降低截肢率和死亡率的目的。

　　一、易于漏診的疾病

　　在與糖尿病足潰瘍相關的診斷中，易于漏診的疾病狀態(tài)包括合并下肢靜脈功能不全（CVI）性潰瘍、糖尿病夏科足病、糖尿病合并痛風結石性潰瘍、糖尿病類脂質漸進性壞死（NLD）潰瘍及鈣化防御等。

　　下肢CVI是最常見且易被忽視的一類疾病，以下肢靜脈結構或功能異常所導致的靜脈血流慢性回流不暢、靜脈壓力過高的一系列癥狀和體征為特征的一種綜合征，以深部靜脈血栓形成(DVT)、靜脈曲張和靜脈曲張性潰瘍?yōu)橹饕憩F。

　　下肢CVI的診斷主要依據患者臨床表現、體征和輔助檢查，一旦診斷后，常采用臨床表現、病因、解剖、病理生理評估標準及VSS評分標準來評估其嚴重程度。該病一旦診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需進行規(guī)范化的下肢CVI治療，如給予彈性加壓長筒襪局部加壓治療與內科藥物治療，必要時給予手術。

　　糖尿病夏科足臨床并不少見，在糖尿病神經病變患者中的發(fā)病率占0.8%~7.5%，常發(fā)生于多種危險因素并存的糖尿病神經病變患者，在英國，約25%的患者被漏診或延誤診斷；在我國目前沒有夏科足的發(fā)病率，但從國內發(fā)表的文獻報道，其誤診和漏診率非常高。

　　活動性夏科足的診斷主要依靠病史和臨床表現，但是確診要靠影像學；在神經病變的患者中，急性足/踝關節(jié)的骨折或錯位應被認為是急性夏科足?。籜線應該是首選的影像學檢查方法，如果沒有明顯的病理征象，醫(yī)生應該尋找細微的骨折或半脫位變化；在X線檢查結果為正常時，磁共振成像和核醫(yī)學檢查可以確診臨床可疑患者。一旦臨床診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，還需要規(guī)范化的內科治療，包括足部減壓、治療骨疾病和預防骨折的發(fā)生，對于內科保守治療失敗的患者，給予手術治療，可以促進足潰瘍的愈合以及防止愈合潰瘍的復發(fā)。

　　糖尿病合并痛風結石性潰瘍臨床少見，目前國內外均未見其發(fā)病率的報道，主要是由于尿酸鹽結晶長時間引起骨關節(jié)侵蝕缺損，周圍組織纖維化，關節(jié)僵硬畸形、破潰并形成瘺管，有黃白色尿酸鹽結晶排出，由于尿酸鹽有抑菌作用，所以很少發(fā)生膿腫。當痛風石表面皮膚破潰，可形成經久不愈的潰瘍。對于糖尿病合并痛風結石性潰瘍，其一線治療是選擇給予碳酸氫鈉堿化尿液，別嘌呤醇、非布司他或者苯溴馬龍抑制尿酸生成或加速尿酸排泄，達到降低血尿酸水平。為了達到消除痛風石，需要長期將血尿酸水平降低至300μmol/L以下，同時給予糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施；如果內科保守治療效果差，可以考慮選擇外科手術治療。

　　NLD罕見，在糖尿病患者中發(fā)病率為0.3%~1.6%，女性居多，1型糖尿病占了2/3。該病常好發(fā)于脛、踝、足，其中15%發(fā)生在其他部位，典型的皮損為圓形或橢圓形，邊界稍清楚，呈堤狀隆起，紅褐色，中央萎縮凹陷，表面蠟樣光澤，可見毛細血管擴張，質地稍硬，其中約35%發(fā)展為潰瘍。病理檢查顯示膠原纖維變性，黏蛋白沉積，其間有淋巴細胞等慢性炎癥細胞浸潤，并有血管壁的增厚，該病診斷主要靠病理檢查。但是由于NLD的發(fā)病機制目前尚不清楚，目前對其治療無統(tǒng)一方案。

　　既往普遍認為鈣化防御為少見病，可能與臨床醫(yī)師對該病的認識和知曉率低有關。來自于人群為基礎的研究發(fā)現，當校正年齡與性別后，每年總發(fā)病率每百萬人中有4.5人，男女發(fā)病率相似；但在進行血液透析的患者中，其發(fā)病率高達4.1%~5.0%。當病變部位位于肢體或足部時，易于診斷為普通的糖尿病足病。

　　鈣化防御患者預后差，截肢率和死亡率極高，一年死亡率為45%~80%，五年生存率約35%。鈣化防御的診斷標準包括臨床標準與病理學標準，臨床標準包括以下三種情況：慢性腎功能衰竭伴血液透析或腎小球濾過率＜15ml·min-1·1.73m-2的患者，存在兩個以上的疼痛性潰瘍伴紫癜，對于治療無反應；存在對治療無反應的疼痛性潰瘍，潰瘍位于軀干、肢體、陰莖伴紫癜；病理學標準包括皮膚或皮下組織內的中小動脈中膜鈣化，內膜纖維增殖，小動脈腔內血栓形成，同時存在受累皮膚的壞死與潰瘍。當存在三個臨床診斷標準或兩個臨床標準及病理學標準時可以做出鈣化防御的診斷。

　　由于鈣化防御臨床少見，目前主張?zhí)岣邔Ρ静〉恼J識，做到早期發(fā)現，早期預防，避免醫(yī)源性損害；對于已經發(fā)生潰瘍者，目前認為最有希望的治療是給予硫代硫酸鈉和二膦酸鹽治療，可以明顯地提高潰瘍治愈率和降低死亡率。

　　二、易于漏診的其他潰瘍感染

　　在糖尿病足潰瘍感染的診斷中，臨床上常將真菌合并細菌感染、結核合并細菌感染以及壞疽性膿皮病漏診，僅僅診斷為糖尿病足潰瘍伴普通細菌感染。

　　糖尿病患者合并皮膚黏膜真菌感染發(fā)生率為8%，明顯高于非糖尿病人群。臨床上取足部皮疹涂片可見真菌孢子，真菌培養(yǎng)可見真菌生長而做出診斷。在真菌合并細菌感染的足潰瘍患者，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予抗真菌藥物治療，才能達到潰瘍愈合目的。

　　糖尿病合并結核的足潰瘍患者少見，目前未見其發(fā)病率的報道，但屬于肺外結核的第四大類型。臨床上此類患者潰瘍不發(fā)生在壓力大的位置，皮損邊緣明顯，皮損膿液中有時可以分離出結核桿菌，可伴或不伴肺結核的證據。該病的治療除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予系統(tǒng)抗癆治療，才能達到潰瘍愈合目的。

　　壞疽性膿皮病是一種罕見的嗜中性粒細胞炎癥性皮膚病變，其年發(fā)病率為每百萬分之3~10，發(fā)病高峰年齡介于20~50歲，女性最常受累。在壞疽性膿皮病患者中，50%~70%具有潛在的疾病，尤其是炎性腸病。壞疽性膿皮病的診斷系排除診斷，主要是提高對該病的認識，詳細的病史收集和體格檢查非常重要，其診斷主要靠典型的臨床特征，最常見的活檢結果是密集的嗜中性粒細胞浸潤。壞疽性膿皮病與糖尿病足潰瘍的鑒別極其重要，因為其治療策略相反，如糖皮質激素治療可以使壞疽性膿皮病病情緩解但加重糖尿病足潰瘍病情，而抗生素治療可改善糖尿病足潰瘍病情但對于壞疽性膿皮病病情幾乎無效，且外科清創(chuàng)可加重壞疽性膿皮病的病情。壞疽性膿皮病一旦診斷，臨床上給予糖皮質激素如潑尼松龍（每日每千克體重1~2mg）作為起始治療，也可選擇其他的免疫抑制劑治療。

　　尤為重要的是，臨床上易將糖尿病患者足部腫瘤性潰瘍誤診為糖尿病足潰瘍。臨床上最易誤診為糖尿病足潰瘍的是足部黑色素瘤，在國內外報道的誤診為糖尿病足潰瘍的黑色素瘤患者，大多為老年患者，且男性居多。足潰瘍的發(fā)生和糖尿病的病程和血糖的控制情況無關，和周圍神經病變和周圍血管病變的關系不明顯。其他誤診為糖尿病足潰瘍的腫瘤包括橫紋肌肉瘤、惡性外周神經鞘瘤、卡波肉瘤以及鱗狀細胞癌等。對于此類患者，臨床醫(yī)師應該時刻保持高度的警惕，在以下情況應盡早行病理組織檢查。

　　在糖尿病足潰瘍的診治過程中，臨床醫(yī)師應該警惕其診斷陷阱。關鍵是對于糖尿病患者足部皮膚潰瘍進行診斷時不要先入為主，把足部病變都認為是糖尿病足病。長期治療而不能愈合的潰瘍要及時分析病因，必要時進行病理檢查，以發(fā)現特殊病因，否則延誤診斷會導致腫瘤轉移而威脅生命。此外，在糖尿病足病的診治過程中要提倡多學科的協(xié)作，這樣可以最大限度地避免臨床誤診而導致的誤治。