2017年初，《LancetDiabetesEndocrinol》雜志上發(fā)表了一篇綜述[1]，聚焦2型糖尿病患者的心血管結局。現有的指南對2型糖尿病患者預防心血管事件是如何推薦的呢？最新的臨床試驗結果將對臨床用藥產(chǎn)生什么樣的影響呢？下面我們將為大家一一介紹。
美國和歐洲指南認為具有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者，屬于極高危心血管疾病人群。因此，指南建議對這類(lèi)患者實(shí)行積極的、多因素的風(fēng)險管理。
首先，指南推薦對共患ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者可以采用抗血小板治療。除此之外，指南還建議強化他汀類(lèi)藥物治療并將LDL控制在70mg/dL（1.8mmol/L）以下或者LDL降低超過(guò)50%以上，這兩個(gè)目標以實(shí)際LDL值較低者為準。
目前推薦將血壓控制在140/85mmHg以下，對腎病或慢性腎病患者則將收縮壓進(jìn)一步控制在130mmHg以下。SPRINT試驗結果發(fā)現血壓目標進(jìn)一步降低（如收縮壓<120mmHg）才能有效預防心血管疾病，但是該試驗研究對象不包括糖尿病患者且血壓測量方法有別于臨床標準，導致血壓值系統性偏低。
制定血糖控制目標（HbA1c）時(shí)應考慮到共患ASCVD狀態(tài)，但目前指南中HbA1c控制目標已放寬到7.5-8.0%（58-64mmol/mol）以下。HbA1c控制目標的變化主要是由于A(yíng)CCORD試驗中出現不良事件（尚明確闡釋原因），以及ADVANCE和VADT試驗結果未能說(shuō)明降低目標會(huì )帶來(lái)心血管益處。
但通過(guò)這些試驗的meta分析（納入了英國前瞻性糖尿病研究UKPDS）發(fā)現，預防心血管結局時(shí)不同水平強化血糖控制治療的效果是存在異質(zhì)性的，即在未共患ASCVD患者中嚴格控制血糖所獲的收益較為顯著(zhù)，但在共患ASCVD患者中此舉則收效甚微。
在考慮制定合適的血糖目標之外，由于研究對象處于不同ASCVD風(fēng)險、需要預防不同ASCVD結局，研究者應注意各種降糖藥物對心血管的影響各異。血糖控制效果、發(fā)生低血糖風(fēng)險、患者體重、藥物副作用和成本可使個(gè)體化治療時(shí)降糖藥物使用存在差異，但尚沒(méi)有指南指導針對共患ASCVD的2型糖尿病患者該如何使用降糖藥物。
傳統2型糖尿病的管理以生活方式管理為基石，其次用藥首選二甲雙胍。如果個(gè)體的HbA1c不達標，無(wú)論是否共患ASCVD，選擇6種二線(xiàn)或三線(xiàn)治療方式中的任意一種，包括磺酰脲類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑和基礎胰島素，并且這些藥物不分主次。
隨著(zhù)證據出現，2型糖尿病的治療決策過(guò)程逐漸清晰并發(fā)生模式轉變，即根據不同心血管效應對降糖藥物分級并考慮能夠與他汀類(lèi)藥物互補的降LDL藥物。這些新證據來(lái)源于伴有ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者，提示無(wú)ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者可能不會(huì )從中受益，但是筆者認為前面總結的有心血管安全性的降糖藥物可廣泛推廣到2型糖尿病人群，無(wú)論是否共患ASCVD。
使用有心血管益處的降糖藥物治療糖尿病
現臨床試驗已證實(shí)了SGLT2抑制劑恩格列凈和GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽和索馬魯肽具有心血管益處，這代表2型糖尿病治療模式即將轉變。針對伴有ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者，除使用二甲雙胍外，這3種藥物應被考慮納入首選二線(xiàn)藥物，既可以實(shí)現血糖目標又能改善心血管結局。
除非正在進(jìn)行的心血管結局試驗中發(fā)現其他降糖藥對心血管有益，否則這些藥物應該優(yōu)先于同類(lèi)其他代表藥物、并優(yōu)先于其他目前推薦的二線(xiàn)治療藥物如磺酰脲類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、DPP4抑制劑和基礎胰島素。
雖然這些試驗的目的不是為得出血糖控制的合理目標，但干預組與對照組HbA1c的差異顯而易見(jiàn)，尤其在利拉魯肽和索馬魯肽試驗中。這些陽(yáng)性心血管結局試驗中研究對象的HbA1c均在7.0-7.8%，明顯低于8.0%，因此使用這些藥物治療時(shí)將HbA1c控制在這個(gè)范圍內應當是合理的。
同時(shí)該范圍也與使用恩格列凈、利拉魯肽和索馬魯肽明顯降低腎病發(fā)病有關(guān)，基線(xiàn)合并3期慢性腎病的患者中也有同樣結果。針對3期慢性腎病用藥時(shí)，當地法規應與藥物說(shuō)明書(shū)保持一致，更重要的是前述的心血管結局試驗沒(méi)有發(fā)現這些藥物對腎臟的副作用。
指南中要求對糖尿病患者進(jìn)行眼科檢查，使用索馬魯肽可導致視網(wǎng)膜病變意外增加（使用利拉魯肽時(shí)也有病變增加的趨勢），故使用這2種藥物時(shí)需要仔細監測并加強常規眼科檢查。臨床醫師對患有視網(wǎng)膜病變的患者用這2種藥物前應仔細考慮選擇其他治療方案。
最后，針對易發(fā)生心衰的患者可優(yōu)先選用恩格列凈，對有腦卒中高危風(fēng)險的患者則優(yōu)先選擇索馬魯肽。目前看來(lái)，恩格列凈聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽或索馬魯肽很有前景，但這種聯(lián)合用藥是否可進(jìn)一步獲得心血管益處仍有待評估。此外，所有心血管結局試驗（包括聯(lián)合使用胰島素）均顯示嚴重低血糖的發(fā)生風(fēng)險較低，三種GLP-1受體激動(dòng)劑不增加心衰及胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險。
養陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價(jià)： ￥95滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥11滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥28捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥328滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津、調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥11滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥12滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥13滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥17貝前列素鈉片：改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片：改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動(dòng)脈。
健客價(jià)： ￥1600硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥748治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥62鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥519芪明顆粒：益氣生津、滋養肝腎、通絡(luò )明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型，中醫辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò )瘀滯證，癥見(jiàn)視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸
健客價(jià)： ￥676阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者（冠心病家族史、
健客價(jià)： ￥15.5活血化瘀，活絡(luò )通脈，改善腦梗塞、腦缺血功能障礙，恢復缺血性腦代謝異常，抗血小板聚集，防止腦血栓形成，改善微循環(huán)，降低全血粘度，增強頸動(dòng)脈血流量，主要用于心腦血管栓塞性病癥，主治中風(fēng)、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)騫澀、偏身麻木。
健客價(jià)： ￥30.5阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應癥如下： 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預防心肌梗死復發(fā) 中風(fēng)的二級預防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià)： ￥3養心安神，抑風(fēng)。用于龍失調引起的風(fēng)入命脈，神經(jīng)官能癥，神昏譫語(yǔ)，多夢(mèng)，耳鳴，心悸顫抖，癲狂，啞結。
健客價(jià)： ￥34本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎：除風(fēng)
健客價(jià)： ￥4本品主要用于抑制血小板聚集，減少動(dòng)脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時(shí)性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時(shí)可用于鎮痛，消炎，解熱，抗風(fēng)濕。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥21用于防治血栓栓塞，降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療；也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復發(fā)性血栓靜脈炎等。
健客價(jià)： ￥23適用于2型糖尿病患者；用于運動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。
健客價(jià)： ￥61養心安神，抑風(fēng)。用于龍失調引起的風(fēng)入命脈，神經(jīng)官能癥，神昏譫語(yǔ)，多夢(mèng)，耳鳴，心悸顫抖，癲狂，啞結。
健客價(jià)： ￥18用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價(jià)： ￥20鎮驚，安神，行氣。用于心慌氣短，心神不安，氣血淤滯，胸肋刺痛等。
健客價(jià)： ￥43
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