綜述解讀：胰島素抵抗是如何一步一步導致腎病患者走向“死亡”的

2017-12-22 來(lái)源：醫脈通內分泌科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：心血管疾病（CVD）是慢性腎臟病（CKD）的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是CKD進(jìn)展至終末期腎病的首位死亡原因。明確CVD的危險因素，早期預防有助于控制CKD的進(jìn)展。本文就新型心血管危險因素—胰島素抵抗（IR），導致CKD患者CVD的機制和管理進(jìn)行概述。

　　心血管疾病（CVD）是慢性腎臟病（CKD）的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是CKD進(jìn)展至終末期腎病的首位死亡原因。明確CVD的危險因素，早期預防有助于控制CKD的進(jìn)展。本文就新型心血管危險因素—胰島素抵抗（IR），導致CKD患者CVD的機制和管理進(jìn)行概述。

　　胰島素抵抗的定義

　　IR是一種機體對正常濃度胰島素的生物反應低于正常的狀態(tài)，常伴有高胰島素血癥。主要特點(diǎn)為：胰島素介導的葡萄糖處理降低，葡萄糖利用障礙，脂質(zhì)和脂肪分解活性增加。此外，還可出現肝葡萄糖生成增加、糖原合成減少。

　　IR和CKD的相關(guān)性

　　早期非糖尿病CKD患者可出現IR，與腎功能下降呈線(xiàn)性相關(guān)。IR和CKD的相關(guān)性的基礎機制尚不十分明確，可能的機制有血糖失調、尿毒癥毒素潴留、高血壓、炎癥、礦物質(zhì)代謝異常、肥胖和酸中毒（見(jiàn)下圖）。

　　IR與血管功能障礙的相關(guān)性

　　葡萄糖調節異常在CKD血管功能障礙的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。研究報道，IR與血流介導的舒張功能(FMD，評估內皮依賴(lài)性血管舒張功能)受損、脈搏波傳導速度（PWV，評估動(dòng)脈硬化情況）增加獨立相關(guān)。

　　IR狀態(tài)下，PI3K信號通路異常，導致eNOS活性、NO生物利用度降低，繼而引起血管內皮功能障礙（ED）。另外，MAPK信號通路激活可導致ET-1分泌過(guò)量、血管平滑肌細胞（VSMC）增殖、生長(cháng)因子和細胞因子釋放，進(jìn)一步加重ED。

　　一方面，ED直接作用于內皮源性血管活性介質(zhì)，可影響動(dòng)脈舒張，導致動(dòng)脈硬化。另一方面，高胰島素血癥可激活腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS），促進(jìn)VSMC增殖和肥大，導致動(dòng)脈硬化。

　　IR的管理

　　調整生活方式

　　◆減輕體重

　　肥胖是IR的主要決定因素，減輕體重（調整生活方式、手術(shù)和藥物治療）有助于改善IR和血管功能障礙。

　　◆調整飲食

　　隨機研究顯示，低脂飲食有助于控制體重，改善FMD。

　　◆戒煙

　　觀(guān)察性研究顯示，吸煙與IR和血管功能障礙顯著(zhù)相關(guān)，是重要的可改變心血管危險因素。戒煙有助于改善CKD患者IR和血管功能。

　　藥物治療

　　◆二甲雙胍

　　二甲雙胍是一種胰島素增敏劑雙胍類(lèi)藥物，除可降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和死亡率外，還可減少食欲和炎癥。研究證實(shí)，二甲雙胍可改善非CKD患者血管功能，但是否可改善CKD患者血管功能，目前研究較少。

　　◆噻唑烷二酮

　　噻唑烷二酮（TZDs）可激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體-c（PPAR-c），增加胰島素敏感性，但心血管安全性尚不十分明確。

　　◆阿卡波糖

　　α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖可延緩碳水化合物在腸道的吸收、減輕餐后高血糖。目前尚無(wú)關(guān)于阿卡波糖對IR和血管功能障礙的影響，此外，晚期CKD患者（肌酐清除率<25mL/min）禁止使用，因可導致胃腸道副作用。

　　◆基于腸促胰島素的療法

　　基于腸促胰島素的降糖藥物，如胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑和二肽基肽酶抑制劑可延遲胃排空和抑制胰高血糖素釋放，使餐后血糖升高達到最小化。

　　◆RAAS阻滯劑

　　RAAS激活可增加ROS，促進(jìn)IR的發(fā)生。RAAS阻滯劑除可改善IR外，還可改善血管功能。但RAAS阻斷劑對IR和血管功能的影響是否可降低心血管病發(fā)生率還需進(jìn)一步研究。

　　◆維生素D

　　血清25-羥維生素D（25OHD）缺乏是CKD患者常見(jiàn)并發(fā)癥，與IR和血管功能障礙獨立相關(guān)。靜脈注射活性維生素D可改善HD患者IR，且獨立于甲狀旁腺激素抑制。

　　◆抗氧化劑

　　研究顯示，補充抗氧化劑有助于改善CKD患者心血管結局。但補充維生素E是否對CKD患者IR和血管功能障礙有益還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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